Rejet

En dehors des greffes réalisées entre vrais jumeaux, le rein greffé sera toujours considéré comme étranger par l'organisme où il a été placé, qui aura donc tendance à le rejeter par une réaction immunologique d'autant plus violente que la différence entre donneur et receveur est plus grande.

Ce rejet peut être aigu, survenant au cours des premiers mois de la greffe, ou à n'importe quel moment ultérieur si le traitement prescrit n'a pas été suivi correctement. Il se traduit par une baisse rapide de la diurèse et la réapparition de l'insuffisance rénale, avec élévation des taux sanguins d'urée et de créatinine. Un traitement rapide permet le plus souvent de retrouver une fonction rénale normale. Le rejet peut être chronique, évoluant très lentement, à bas bruit, et détruisant le greffon en quelques années : le malade devra être repris en dialyse, car ici les traitements actuels, malgré d'incessants progrès, ne sont pas très efficaces.

On préviendra donc le rejet en faisant le maximum pour trouver la meilleure ressemblance ou "compatibilité" entre receveur et donneur, c'est à dire en déterminant les antigènes d'histocompatibilité (Human Leucocyte Antigen, HLA) qui caractérisent la spécificité de chaque individu. Le "typage HLA" sera donc réalisé pour chaque donneur et chaque receveur, et on essaiera de sélectionner la meilleure combinaison : identique ou semi-identique en cas de greffe réalisée à partir d'un donneur vivant apparenté, plus ou moins incompatible en cas de greffe à partir d'un rein de cadavre : dans ce dernier cas, le temps d'attente pour trouver un donneur pas trop incompatible risque d'être long.

On diminura le rejet par des médicaments dits "immunosuppresseurs", car leur but est d'enrayer cette réaction immunologique contre le greffon. Les principaux produits actuellement utilisés sont :

• les corticostéroïdes, prednisone (Cortancyl ®), prednisolone (Solupred ®),méthylprednisolone (Solumedrol®).Ils sont utilisés à dose moyenne (1mg/kg/j), puis faible dans les premiers mois qui suivent la greffe, souvent pendant toute la vie malgré leurs effets secondaires : prise de poids, acné, tendance au diabète, fragilité osseuse. Ils sont utilisés à fortes doses (I0mg/kg/j) pour lutter contre un rejet aigu. On rappelle qu'il ne faut jamais arrêter brutalement, du jour au lendemain, les corticostéroïdes, au risque de déclencher une crise d'insuffisance aigue des glandes surrénales.
• la ciclosporine (Sandimmun®, Neoral®) ou le Tacrolimus (Prograft®) : produits très efficaces qui agissent à un stade très précoce de la réaction de rejet, leur maniement nécessite de fréquents dosages de leurs taux sanguins pour éviter les doses trop importantes qui risquent d'être toxiques sur le rein et les doses trop faibles insuffisantes pour prévenir un rejet.
• l'azathioprine (Imurel®), surtout actuellement le mycophenolate mofetil (Cellcept®), qui détruisent les cellules du rejet, mais également toutes les défenses normales de l'organisme contre les infections, surtout virales.
• les anticorps antilymphocytaires (Thymoglobuline®) et anticorps monoclonaux (Orthoclone®) sont des produits biologiques très puissants utilisés pendant quelques jours en cas de mauvaise compatibilité ou en cas de rejet aigu.

En général, on associe ces 3 médicaments pendant les premiers mois post-greffe, à doses modérées, adaptées au cas de chaque malade. Après la première année, on essaiera de diminuer les doses et de n'utiliser qu'un seul immunosuppresseur, pour éviter leurs effets nocifs, en particulier ceux de la cortisone.

Peut-on arrêter le traitement immunosuppresseur, avec le risque de déclencher un rejet ? La question est souvent posée lorsque tout va bien et que les médicaments sont prescrits à des doses faibles, mais que le sujet aimerait cependant abandonner pour simplifier sa vie et éviter les effets secondaires toujours possibles, même à faibles doses. Malheureusement, la réponse est négative. On sait que chez certains malades, qui ont spontanément arrêté leur traitement sans en informer leur médecin, tout se passe bien, sans apparition d'un rejet. Mais le scénario inverse est le plus fréquent : un greffé qui depuis des années était sans histoire fait subitement un rejet, et c'est en l'interrogeant qu'on s'aperçoit qu'il a stopé la prise d'immunosuppresseurs.La difficulté vient du fait qu'il n'existe par de test biologique qui permette de détecter les sujets chez lesquels cet arrêt est possible et ceux chez lesquels il est à éviter: il n'y a pas actuellement de critère biologique permettant de mesurer l'état de "tolérance" vis à vis du greffon. Du reste, on sait que la "non observance" du traitement est actuellement la cause de beaucoup la plus fréquente des échecs de transplantation par rejet.

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