Abord vasculaire
L'abord vasculaire conditionne l'hémodialyse. En effet, pendant la séance de dialyse, le sang du malade, aspiré par une pompe, est amené au dialyseur, puis, une fois épuré dans le dialyseur, il est restitué au malade. Pour que la dialyse soit efficace, il faut que le débit sanguin soit au minimum de 250ml/min : cela signifie qu'en 20 minutes, la majeure partie du sang du malade sera passée à travers le rein artificiel. Pour transporter de telles quantités de sang, le malade doit disposer de vaisseaux de diamètre important et d'abord facile pour pouvoir être ponctionné de manière répétée 3 fois par semaine. Comme ce vaisseau n'exite pas normalement, il fallait créer artificiellement un moyen permettant un accès au système sanguin.
La fistule artério-veineuse interne est l'abord vasculaire réalisé en première intention chez presque tous les candidats à l'hémodialyse. Le principe est le suivant : si l'on relie une artère à une veine, la veine se dilate et sa paroi va s'épaissir du fait de l'augmentation de la pression et du débit; elle se développe en réalisant un nouveau vaisseau de plusieurs millimètres de diamètre, que l'on pourra ponctionner avec une aiguille à chaque séance de dialyse. Cette liaison, ou "anastomose", entre artère et veine, se fait soit au niveau du poignet entre l'artère radiale et la veine radiale superficielle, soit au niveau du pli du coude lorsque le réseau veineux est trop grêle ou lorsqu'il a été abimé par des prises de sang antérieures. Il faudra toujours utiliser le bras non dominant, et la technique chirurgicale, sous anesthésie locale, doit être très méticuleuse.
Le pontage artério-veineux sera utilisé en seconde intention, en cas de difficulté ou d'échec de la fistule : on met en place sous la peau un tube reliant l'artère humérale et une veine, en utilisant soit un vaisseau prélevé chez le patient (veine saphène de la jambe) soit un matériau synthétique souple.
Le succès de l'hémodialyse dépend en grande partie de la qualité de l'abord vasculaire. Il est donc très important de prévenir les éventuelles complications : la fistule peut s'infecter, elle peut se boucher dès les premiers jours (thrombose immédiate) ou ultérieurement du fait d'un rétrécissement (sténose) au niveau d'un des élements de la fistule. La meilleure prévention est la création précoce de l'abord vasculaire, 2 à 3 mois avant le début des séances d'hémodialyses, de façon à réaliser cette fistule hors de l'urgence et pour disposer des 4 à 6 semaines nécessaires à la dilatation de la veine. La ponction trop précoce de la fistule doit absolument être évitée.
| Surtout, il est très important de préserver le capital veineux des avant bras chez l'insuffisant rénal chronique avant sa prise en charge par hémodialyse : ne pas multiplier inutilement les contrôles biologiques et éviter les prises de sang au niveau du bras non dominant où sera réalisé l'abord vasculaire. |