RESULTATS

(mise à jour décembre  2003)

1. Les résultats de la transplantation rénale peuvent être analysés soit à partir des données d'un seul centre, ce qui a l'avantage de fournir des données homogènes mais l'inconvénient d'un nombre souvent insuffisant de sujets pour un calcul statistique significatif, soit à partir de données d'études multicentriques, avec les avantages et inconvénients inverses.

Les résultats des greffes rénales réalisées en France sont publiés par l'Etablissement Français des Greffes. Le dernier "Rapport d'activité & Bilan des activités de prélèvement et de greffes en France 2002" a été publié en octobre 2003, dont le détail peut être consulté sur le site www.efg.sante.fr.

Le tableau suivant, le dernier publié par l'EFG (fin année 2002), donne la survie du greffon rénal selon la date de la greffe, montrant que la survie du greffon continue à s'améliorer au fil des années :

Si on considère la période 1996-2001, sur les 10991 greffes réalisées, les taux de survie du greffon à 1 an, 3 ans, et 5 ans ont progressé,  respectivement de 91%, 85,7% et 80%.

Le rapport de l'EFG publié fin 2000 précisait  les pourcentages de survie des malades et du greffon rénal  : le premier chiffre donne le pourcentage de la survie du malade, le deuxième en gras et italique celui de la survie du greffon. On voit que la survie du malade, qui s'était significativement améliorée au début des années 1980 du fait de l'introduction de la ciclosporine, reste à peu près stable, les progrès techniques étant contrebalancés par le plus grand nombre de malades à risque, en particulier diabétiques. Par contre, on voyait que la survie du greffon rénal continuait à s'améliorer régulièrement :

Cette survie est meilleure en cas de donneur vivant  (rapport 2002, pour la période1996-2001)

Aux Etats-Unis, les données fournies par the "Organ Procurement and Transplantation Network," publiées par UN0S ("Transplant Patient Data Source , United Network for Organ Sharing Transplantation" ), peuvent être consultés sur le site  www.unos.org, qui donne tous les résultats pour les  greffes réalisées entre  1996  et 2001.Parmi le grand nombre de données, on peut retenir un taux de survie du greffon de 90,6 % à 1 an et 80,9 % à 3 ans (82,8 % pour les sujets de race blanche, 73,8 pour ceux de race noire). 

Les causes de mortalité sont, par ordre décroissant, les suivantes :

• atteinte des coronaires : 14 - 50 %
• cancers : 9 - 28 %
• insuffisance hépatique : 8 - 28 %
• infections : 7 - 28 %

Les causes de morbidité les plus fréquentes sont les suivantes :

• hypertension artérielle
• cataracte
• nécrose aseptique des têtes fémorales
• infections urinaires
• pneumonie
• diabète induit par les corticoïdes
• hépatite chronique

2. Les facteurs de risque à prendre en considération sont nombreux, mais bien identifiés:

• facteurs immunologiques : la compatibilité HLA demeure un facteur important, aussi bien pour les greffes réalisées à partir de donneurs vivants que pour celles faites à partir de reins de cadavre. Si l'effet n'est pas toujours apparent à 12 mois en raison des nombreux paramètres post-opératoires qui influent le pronostic, il persiste comme le montrent les chiffres de l'UNOS:  la survie du greffon à 1 an est de 92,8 % pour 0 incompatibilité vs 86,3 % pour 6 incompatibilités, elle est à 3 ans de 87,5 % vs 75,6 %.

Ces données traditionnelles ne sont pas confirmées par le dernier rapport de l'EFG  qui énonce " dans cette analyse univariée, le degré d'appariement HLA  n'influe pas significativement sur la survie du greffon". En effet, le tableau suivant donne les résultats de survie du greffon enregistrés par l'Etablissement Français des Greffes (rapport 2002) concernant les transplantations faites durant la dernière période d'analyse à partir de reins de cadavres :

• La présence d'anticorps anti-HLA reste un facteur de risque comme en témoignent les résultats de l'UNOS (UNOS Scientific Registry Data of September 5,2000) :

• Les données de l'EFG (rapport pour l'année 1998) montraient que l'âge du receveur a un influence évidente sur la survie du malade, mais très peu sur la survie du greffon,  l'idée étant admise que la réponse immunologique diminue avec l'âge:

Les données  récentes de l'EFG (rapport 2002) montrent que pour les greffes réalisée de 1996 à 2001, il existe  une relation significative entre survie du greffon et âge du receveur ( taux de survie du greffon à 5 ans de 80,9% pour les receveurs de 16 à 60 ans vs 72,2% pour les receveurs > 60 ans),  et on retrouve un écart sensiblement identique entre survie du greffon et âge du donneur .

• d'autres facteurs de risque interviennent, déjà discutés au chapitre da la "néphropathie chronique de l'allogreffe" (cf. rejet) mais leur importance varie selon les publications :
  • Le diabète sucré et les néphropathies vasculaires sont en général considérés comme facteurs de risque : pour ces étiologies,où le processus pathologique est systématisé, la survie du greffon à 5 ans est de 10% inférieure à celle observée pour la polykystose rénale, considérée comme maladie locale et qui a les meilleurs taux de survie de toutes les néphropathies.
  • L'âge du donneur n'intervient pas, sauf pour les extrêmes : un rein prélevé chez un enfant de moins de 5 ans sera techniquement plus difficile à greffer, et au delà de 60 ans une biopsie per opératoire est recommandée pour évaluer les lésions de néphroangiosclérose.
  • Une masse rénale inadaptée : un nombre insuffisant de néphron, dans la théorie de l'hyperfiltration sur réduction néphronique, pourrait intervenir dans les mauvais résultats des combinaisons rein d'enfant/adulte, ou rein adulte/sujets de forte corpulence ou obèses.
  • La durée de l'ischémie froide, les lésions de re-perfusion, voir l'état même de mort cérébrale, en entraînant un état de vasoconstriction, d'atteinte endothéliale, de libération des molécules d'adhésion et des cytokines inflammatoires, sont autant de facteurs qui pourraient augmenter l'immunogénicité du greffon et favoriser un rejet
  • La nécessité de recourir à une dialyse pendant la première semaine synthétise plusieurs des paramètres cités , comme l'exprime les résultats publiés par l'UNOS 2000, soulignant l'importance de l'insuffisance rénale aigue post-transplantation ("delayed function") :

• Le caractère itératif de la greffe a une influence plutôt néfaste, mais à la limite de la significativité.
• L' influence du sexe est suggérée par certaines séries, la moins bonne combinaison étant un donneur femme sur un receveur homme.
• Les sujets de race noire auraient de moins bons résultats, d'où de nombreuses questions : plus forte réponse immune, maladie vasculaire associée, facteurs socio-économiques ?

• Tous ces éléments, combinés avec la plus ou moins grande expérience de l'équipe médico-chirurgicale, expliquent la réalité d'un effet centre, non significatif pour la survie du malade, mais souvent significatif (bien que discuté) pour la survie du greffon.
• La plus ou moins bonne observance du traitement (non-compliance retrouvée chez au moins 1/4 des sujets), à l'origine de beaucoup d'échecs, est un paramètre qui mérite d'être d'avantage étudié