MANIFESTATIONS RENALES DE LA DREPANOCYTOSE

D.Fries mise à jour mars 2004

La drépanocytose est une maladie héréditaire autosomale récessive due à la substitution d'une valine à l'acide glutamique dans la chaîne ß de l'hémoglobine. L'hémoglobine S anormale a une solubilité diminuée lorsque la pression en oxygène diminue : l'HbS se polymérise, forme un gel rigide déformant le globule rouge en lui donnant un aspect en faucille. Cette déformation provoque une hyperviscosité, une stase des globules rouges dans les artérioles avec hypoxie et acidose locale majorant la déformation globulaire, puis une oblitération avec infarctus.

Touchant essentiellement les sujets de race noire, on distingue les formes hétérozygotes ou "trait" drépanocytaire (hémoglobine AS), le plus souvent asymptomatique, avec un taux d'HbS entre 30% et 40%, et les formes homozygotes, avec plus de 50% d'HbS (hémoglobine SS), se révélant chez l'enfant par une anémie hémolytique, des modifications morphologiques (faciès mongoloïde, croissance ralentie), des "crises drépanocytaires"(douleurs abdominales, osseuses ou articulaires, déclanchées par une infection, une déshydratation , le froid, l'hypoxémie, une acidose), l'évolution étant particulièrement sévère émaillée d'infections, de thromboses multiples, à l'origine de décès précoces avant l'âge de 15 ans. Les progrès thérapeutiques ont permis à de nombreux sujets de parvenir à l'âge adulte, et ainsi d'augmenter la constatation des manifestations rénales.

L'atteinte rénale est devenue fréquente, la falciformation des globules rouges dans les vasa recta de la médullaire étant facilitée par les facteurs locaux : tension basse en oxygène, hyperosmolalité qui favorise l'extrusion de l'eau des globules rouges augmentant ainsi la concentration en HbS. Chez les homozygotes, mais également chez les hétérozygotes, on note congestion et stase dans les capillaires entraînant des foyers de nécrose avec fibrose et inflammation interstitielle, atrophie tubulaire; chez les premiers on peut noter une atteinte glomérulaire, d'abord glomérules augmentés de volume, remplis d'hématies falciformes, puis glomérules fibreux avec parfois des images de hyalinose segmentaire et focale, qui pourrait être expliquée par le mécanisme de l'hyperfiltration.

Les anomalies fonctionnelles sont précoces :

• Les fonction tubulaires sont les premières touchées, dès l'âge de 5 ans :

• diminution du pouvoir de concentration des urines, l'osmolalité urinaire ne dépassant pas 450 mosmol/kg en restriction hydrique, avec nycturie et polyurie, l'oblitération des vasa recta perturbant le mécanisme d'échange à contre-courant. Après transfusion de globules rouges normaux le trouble est réversible avant l'âge de 10 ans, irréversible ultérieurement en raison des lésions de micro-infarctus.
• acidose tubulaire distale incomplète avec pH urinaire élevé et bicarbonates plasmatiques normaux, tendance à l'hyperkaliémie quand la fonction rénale s'altère ou en cas de stress lors d'une crise.
• anomalie des fonctions du tube proximal qui sont "supranormales" avec hyperphosphatémie et élévation de la clearance de la créatinine en rapport avec une sécrétion accrue de créatinine, sécrétion accrue d'acide urique.

• La filtration glomérulaire et le flux sanguin rénal sont augmentés, probablement sous l'action des prostaglandines vasodilatatrices dont la synthèse est accrue du fait de l'ischémie médullaire, comme le suggère leur normalisation sous l'influence des antiinflammatoires non stéroidiens comme l'indométacine.

Les hématuries sont fréquentes, microscopiques et surtout macroscopiques, en général modérées, unilatérales,cédant spontanément, en rapport avec un infarctus médullaire. Leur traitement comporte hydratation pour diminuer l'osmolalité médullaire et transfusion pour diminuer la concentration en HbS. Elles peuvent être plus importantes, récidivantes, dont le contrôle peut être obtenu par l'administration d'acide epsilon-amino-caproïque qui diminue la fibrinolyse. La néphrectomie d'hémostase doit rester exceptionnelle.

La nécrose papillaire, ou médullaire (partielle, respectant la pointe de la papille) peut se voir également chez les sujets porteurs du trait. Son incidence est évaluée à 15% - 35% des cas. Souvent asymptomatique, progressant lentement, elle est visible sur l'urographie intraveineuse, les images étant variables en fonction de l'évolution anatomique : d'abord gonflement localisé de la papille accompagné par une diminution de l'opacification du calice correspondant, puis pénétration du produit de contraste dans la région qui sépare la zone nécrosée du tissu viable, réalisant une image en anneau; il peut opacifier l'espace qui est la conséquence de l'élimination de la papille, d'où des images cavitaires soit au centre de la papille dans le type médullaire, soit en périphérie dans le type total.

Des cancers de la médullaire rénale, d'évolution particulièrement rapide, ont été récemment décrits.

L'insuffisance rénale aiguë se voit au cours de crises sévères, dans un tableau de défaillance multi-organes, incluant poumon-foie-rein.

L'insuffisance rénale chronique peut se voir chez les sujets homozygotes qui dépassent l'âge de 30 ans. La filtration glomérulaire qui avait été élevée s'abaisse progressivement, une protéinurie apparaît, et la biopsie rénale montre des lésions de hyalinose segmentaire et focale, expliquées par l'ischémie entraînée par les hématies falciformes agglutinées dans les capillaires glomérulaires et également par une possible hyperfiltration médiée par les protaglandines. On a signalé des syndromes néphrotiques en rapport avec une glomérulonéphrite membrano-proliférative, de mécanisme imprécis. On estime qu'environ 4% des homozygotes évoluent vers l'insuffisance rénale chronique. L'hémodialyse ne pose pas de problèmes particuliers. L'expérience américaine des transplantations rénales réalisées pour ces malades souligne de moins bons résultats à moyen terme, avec une plus forte mortalité et de fréquentes récidives en raison de la persistance de la maladie primitive.