AMYLOSE PRIMITIVE OU "AL"

L'amylose "primitive" - longtemps ainsi appelée du fait de l'absence de maladies associées clairement identifiées du point de vue clinique - est caractérisée par le dépôt dans le rein et autres tissus de fragments de chaînes légères monoclonales d'immunoglobulines, surtout lambda, plus rarement kappa. Le constituant essentiel des fibrilles amyloïdes est la région variable des chaines légères, d'où une immunofluorescence seulement faible avec les anticorps anti- lambda et anti -kappa.

Cliniquement, l'atteinte rénale n'est pas aussi prédominante que dans l'amylose secondaire. C'est dans l'amylose AL que l'on peut noter, à côté du classique syndrome néphrotique, des signes d'atteintes vasculaires ou tubulaires prédominantes. Par contre, l'atteinte cardiaque est fréquente, de même que la neuropathie sensorielle ou du système autonome. La macroglossie est observée chez environ 20% des sujets.

Le diagnostic est suspecté sur les arguments cliniques, confirmé par la preuve histologique, et le type d'amylose est établi sur la constatation d'une paraprotéine sérique ou urinaire, présente dans 90% des cas. Les malades qui ont un syndrome néphrotique ont le plus souvent une paraprotéine de type lambda. Dans les 10% de cas restants, la biopsie médullaire mettra en évidence la prolifération clonale des plasmocytes : 5% à 10% des plasmocytes ont une dominance clonale pour une chaîne légère, avec certaines caractéristiques de nature néoplasiques comme en témoigne la fréquence des anomalies chromosomiques .

L'évolution est rapidement défavorable, dominée par l'insuffisance cardiaque à l'origine de plus de la moitié des décès, suivie par l'insuffisance rénale et les infections. Sur une série de 810 malades de la Mayo Clinic, la survie actuarielle était de 51% à 1 an, 16% à 5 ans, 4.7% à 10 ans. Le développement d'un myélome multiple est très rare, noté chez les sujets sans atteinte cardiaque ou hépatique et qui survivent suffisamment longtemps pour développer un myélome.

Le traitement repose sur une chimiothérapie analogue à celle utilisée dans le myélome, associant prednisone et melphalan, l'adjonction de colchicine semblant être inutile. Une réduction de la protéinurie est obtenue chez la moitié des sujets, mais sans modification des dépôts histologiques. La survie est améliorée chez les malades sans atteinte cardiaque, la réduction de la paraprotéine étant un indice favorable. L'efficacité du traitement étant limitée par la toxicité médulaire du melphalan, certains ont eu l'idée d'utiliser des doses plus fortes combinées à une auto/allogreffe médullaire : les séries rapportées donnent des résultats encourageants chez les sujets n'ayant qu'une seule atteinte viscérale. L'efficacité d'une nouvelle anthracycline,la 4'-iodo-4'-deoxydoxorobucin, est en voie d'évaluation.

Quelques cas de transplantation rénale ont été rapportés, trop limités pour conclure. Chez 2 sujets sans atteinte cardiaque, une tentative de greffe de moëlle allogénique a été effectuée, avec une survie de 29 et 18 mois, et amélioration clinique. Cette technique est supplantée par la greffe de cellules souches de sang périphérique autologue : une centaine de cas ont été ainsi traités, la greffe étant précédée par un traitement par melphalan et predisone. Sur une première série de 25 patients, 17 étaient en vie à 24 mois, 13 de 21 sujets inventoriables ayant éliminé le clone de cellules plasmatiques, et 11 de ces 17 ayant une amélioration de l'atteinte viscérale, en particulier la protéinurie. Les protocoles en cours s'efforcent de réduire la toxicité et les complications induites par le melphalan, mais ces premiers essais représentent un espoir pour ce type d'amylose.