AMYLOSES HEREDITAIRES

Les amyloses héréditaires, ou familiales, sont nombreuses en fonction de la protéine mutée à l'origine des fibrilles d'amylose.

1. La fièvre familiale méditerranéenne, ou maladie périodique, est la plus fréquente. Elle frappe certains groupes éthniques originaires de l'Est méditerranéen , surtout Arméniens, Turcs, Juifs sépharades, mais aussi Arabes, Grecques et Italiens. Elle se transmet sur le mode autosomal récessif. Elle est due à une mutation sur le gène d'une protéine ( dénommée "pyrin" ou mieux "marenostrin", du latin mare nostrum) qui agirait comme un régulateur intranucléaire de la transcription des peptides de l'inflammation. Le récent clonage du gêne a permis de mettre au point un test génétique, disponible dans certains laboratoires spécialisés.

Cliniquement les sujets atteints présentent, avant l'âge de 20 ans, et dans les 2/3 des cas avant l'âge de 10 ans, l'association crises douloureuses intenses et accès fébriles juxsqu'à 40°C, survenant de manière irrégulière, durant un à quatre jours, disparaissant spontanément, le sujet ne présentant aucun signe entre les crises. Les crises douloureuses sont en rapport avec une inflammation des séreuses : péritonite réalisant un tableau pseudochrirurgical, pleurite avec parfois un épanchement, synovite avec monoarthrites des grosses articulations ou polyarthralgies, disparaissant sans séquelles. Dans certains cas, on a pu noter une péricardite, une orchite, des myalgies, et chez certains sujets des éruptions cutanées type érysipèle. Le syndrome inflammatoire d'accompagnement est très net ( hyperleucocytose et polynucléose, élévation de la vitesse de sédimentation, de la protéine C réactive et du fibrinogène). La répétition des crises paroxystiques induit une importante morbidité, avec syndromes dépressifs et inadaptation socio-professionnelle.

L'amylose, de type AA, n'est pas constante, survenant chez 30% des Juifs sépharades et chez les 2/3 des Turcs, le plus souvent comme complication d'une maladie périodique déjà identifiée, mais sans qu'il y ait de corrélation avec l'intensité et l'ancienneté des crises paroxystiques. Les dépôts d'amylose se font surtout dans le rein et la rate, plus rarement le foie. La néphropathie évolue rapidement vers l'insuffisance rénale terminale, la survie en hémodialyse dépendant de la survenue, plus ou moins rapide, des localisations extra-rénales, en particulier cardiaque. Ce pronostic tragique a été heureusement transformé par l'introduction de la colchicine : à la dose de 1 à 2 mg/j, elle a une action préventive sur l'apparition des manifestations paroxystiques et de l'amylose; administrée à un malade déjà protéinurique, la colchicine retarde l'apparition de l'insuffisance rénale; administrée à un hémodialysé, elle retarde l'apparition des autres localisations extra-rénalesde l'amylose; chez le transplanté, son administration systématique empêche la récidive des dépôts sur le greffon. L'efficacité de la cochicine en fait un test diagnostic, en particulier lorsque le contexte familial est peu suggestif.

La physiopathologie des épisodes inflammatoires des séreuses est incertaine, mais fait intervenir les polynucléaires neutrophiles notés en abondance dans les épanchements. La protéine "marenostrin", exprimée seulement au niveau des polynucléaires, pourrait diminuer l'activation des polynuclaires en réponse à un épisode proinfloammatoire banal, et sa mutation pourrait entrainer la cascade des réactions inflammatoires. Ceci serait en accord avec le fait que la colchicine agit, au cours de la goutte, en supprimant l' activité phagocytaire et chemotactique des polynucléaires.Mais il est possible qu'intervienne également un déficit d'un inactivateur du complément.

2. La polyneuropathie familiale amyloïde, ou amylose familiale portuguaise (notée également au Japon et en Suède) est une maladie héréditaire autosomique dominante, liée à la mutation ponctuelle de la transthyrétine synthétisée par le foie. La maladie se déclare entre 10 et 20 ans, marquée par un neuropathie périphérique et autonome. Les localisations viscérales, en particulier rénale, sont d'apparition tardive, et évoluent vers la mort en 5 à 15 ans. Le foie étant la source principale de la protéine anormale, la transplantation hépatique est le traitement de choix