AMYLOSE RENALE

D.Fries, mise à jour janvier 2004

L'amylose est caractérisée par le dépôt extra-cellulaire d'un matériel particulier, capable d'envahir la plupart des tissus et organes, d'où une grande diversité de manifestations cliniques, l'atteinte rénale étant la plus fréquente.

La substance amyloïde est faite d'une variété de protéines, d'origine plasmatique et de faible poids moléculaire (5 à 25 kD), qui s'organisent en fibrilles reconnaissables en microscopie électronique et ayant en diffraction des rayons X une configuration en "feuillet beta-plissé", à l'origine des propriétés optiques et tinctoriales spécifiques : coloration biréfringente vert jaune par le rouge congo en lumière polarisée, coloration métachromatique rouge violet par le cristal violet, forte fluorescence par la thioflavine en lumière ultra-violette.

Les protéines plasmatiques précurseurs qui vont prendre une configuration fibrillaire sont nombreuses. Une quinzaine ont été identifiées, et les plus importantes sont :

• les chaînes légères d'immunoglobines monoclonales, qui définissent les amyloses primitives ou AL (A pour amylose, L pour light chain)
• la protéine AA, dont le précurseur sérique SAA augmente au cours des maladies infectieuses et inflammamtoires, qui définit les amyloses secondaires, ou AA
• la beta-2 microglobuline dans l'amylose des dialysés.
• des protéines mutées dans les amyloses héréditaires, dont la fièvre familiale méditerranéenne (maladie périodique) est la plus fréquente.

Dans toutes les formes d'amylose, on trouve la co-déposition en faible quantité (moins de 10 %) d'un composant P : la SAP (S pour sérum, A pour amylose, P pour pentagonal) est une alpha globuline, normalement présente dans le sérum, dont le rôle physiologique est mal connu, proche de la protéine C réactive, et qui agit peut-être comme co-facteur dans la formation des fibrilles de l'amylose.

En effet, ces différentes protéines n'ayant que peu en commun en ce qui concerne leur structure primaire et leur métabolisme, il est possible qu'interviennent des co-facteurs : * promotion de la "fibrillogénèse" par la liaison de sous unités à un domaine spécifique, * stabilisation des fibrilles et protection contre leur dégradation, * action sur le métabolismes des précurseurs de ces protéines.

Ces amyloses où les dépôts peuvent s'observer sur différents organes, en particulier le rein, sont dites "généralisées" par opposition aux amyloses "localisées" comme l'amylose cérébrale de la maladie d'Alzheimer.

On rappelle qu'il existe un autre type de glomérulopathie, caractérisé par la présence de fibrilles dans le mésangium et au contact de la membrane basale : mais ces fibrilles ne prennent pas les 2 colorations spécifiques de celles caractérisant les fibrilles d'amylose. C'est le groupe - rare et discuté - des "glomérulopathies fibrillaires" non amyloïdes, parfois subdivisé en glomérulopathie fibrillaire et glomérulopathie immunotactoïde (selon des variantes ultra-structurales de ces fibrilles), très souvent associées à des gammapathies monoclonales ou des syndromes lymphoprolifératifs.

SIGNES CLINIQUES

1 - L'atteinte rénale : les lésions histologiques et les signes cliniques sont identiques quel que soit le type d'amylose envisagé.

Le tableau clinique de beaucoup le plus fréquent est celui d'une néphropathie glomérulaire avec syndrome néphrotique et oedèmes importants. Deux particularités doivent attirer l'attention : * la protéinurie, de type non sélectif, ne s'accompagne d'aucune hématurie, * l'absence d'hypertension artérielle, la pression artérielle étant au contraire souvent un peu basse, expliquée soit par l'atteinte cardiaque, soit par une insuffisance surrénalienne, soit par une fuite de sel due aux lésions tubulaires.

En effet, les signes cliniques peuvent varier du fait d'une localisation préférentielle des dépôts d'amylose en dehors des glomérules : soit dépôts prédominant sur les vaisseaux dont le calibre est diminué, le malade présentant peu ou pas de protéinurie, mais une insuffisance rénale du fait de la diminution de la perfusion glomérulaire, soit dépôts prédominant sur les basales tubulaires, pouvant réaliser une acidose tubulaire (tubulopathie distale de type 1) ou une polyurie (diabète insipide néphrogénique).

L'évolution vers l'insuffisance rénale terminale est en général assez rapide, mais variable d'un malade à l'autre, et souvent dominée par l'évolution des manifestations extra-rénales. Parfois, le syndrome néphrotique s'est spontanément amélioré, la protéinurie a même pu disparaître, mais les dépôts persistent et le pronostic reste identique. Mais le plus souvent, cette insuffisance rénale est caractérisée par la persistance d'un syndrome néphrotique important, avec dénutrition menaçante. Deux complications peuvent accélérer cette évolution défavorable :

• thrombose des veines rénales, dont l'incidence varie de 4 à 40 % des cas selon les séries. D'installation le plus souvent lente, elle doit être suspectée sur la majoration de la protéinurie et de l'insuffisance rénale.
• insuffisance rénale aiguë dans le décours d'une intervention chirurgicale sur un foyer amylogène, avec non récupération d'une fonction rénale et nécessité de prise en hémodialyse périodique.

2 - Manifestations extra-rénales : elles sont nombreuses, souvent latentes

• atteinte cardiaque évoluant vers l'insuffisance cardiaque congestive, avec souvent prédominance des signes droits. L'échographie montre une hypertrophie concentrique du ventricule gauche et du ventricule droit avec une fraction d'éjection normale ou modérément abaissée; des thrombi auriculaires sont fréquents avec risque embolique.
• atteinte du tractus digestif : macroglossie, infiltration gastro-intestinale avec souvent syndrome de malabsorption, hématomégalie
• atteinte du système nerveux autonome avec hypotension orthostaique, impuissance et anomalies du transit digestif, et du système sensoriel avec syndrome du canal carpien
• atteinte vasculaire expliquant la fragilité cutanée aux traumatismes minimes
• atteinte endocrinienne : insuffisance surrénalienne pouvant contribuer à l'hypotension et l'hyponatrémie, hypothyroïdie.

3 - Diagnostic:

Histologie : suspectée cliniquement, le diagnostic exige une preuve histologique apportée par une biopsie, avant tout rénale, voire hépatique. Les rendements des autres techniques de prélèvement, successivement proposés pour pallier aux inconvénients des biopsies rénales ou hépatiques, sont de 60 % à 85 % pour l'aspiration de la graisse sous-cutanée abdominale, 50 % à 85 % pour la biopsie rectale, 60 % pour la biopsie gingivale.

Au niveau du rein, l'atteinte glomérulaire débute dans le mésangium, et au tout début seule la microscopie électronique pourra faire le diagnostic; la substance amyloïde se dépose ultérieurement de chaque côté de la membrane basale, pour former ensuite des nodules amyloïdes; il n'y a pas de prolifération cellulaire. On retrouve un dépôt amyloïde au niveau des parois des vaisseaux, des basales tubulaires, dans le tissu interstitiel, dans les cylindres tubulaires.

La diagnostic entre amylose primitive et secondaire , en dehors des arguments cliniques et biologiques, peut être apporté par certaines techniques complémentaires : * immunofluorescence pouvant montrer le dépôt de chaines monoclonales lambda ou kappa dans les amyloses primitives * immunofluorescence ou immunoperoxydase avec un antiserum spécifique anti protéine AA positif dans l'amylose secondaire

Scintigraphie : le diagnostic pourrait également être fait par une nouvelle méthode scintigraphique, en utilisant la protéine SAP marquée au technecium. Quelque soit le rôle de cette protéine dans l'amyloïdogénèse - cofacteur pour la production de fibrilles ou fixation passive sur les fibrilles - cette technique a une excellente sensibilité, avec une captation splénique proche de 100 %, rénale dans 80 %, surrénalienne et hépatique dans 50 %, la sensibilité étant médiocre pour la localisation cardiaque. D'usage encore limité, cette méthode reproductible a l'avantage de pouvoir suivre l'évolution des dépôts de substance amyloïde sous traitement de la maladie primitive.