MANIFESTATIONS RENALES DE LA SARCOIDOSE

D.Fries, mise à jour mars 2004

L'atteinte rénale n'est pas une des plus fréquentes manifestations de la sarcoïdose, dominée par les atteintes pulmonaires  et des ganglions thoraciques. Elle peut être asymptomatique, à rechercher systématiquement, ou elle peut être la première manifestation de l'affection et rester longtemps isolée, donc difficile à rattacher à la sarcoïdose.

L'incidence réelle de l'atteinte rénale au cours de la sarcoïdose est mal précisée du fait de la  variabilité des séries étudiées. La prévalence des lésions histologiques varie entre 20% selon les études postmortem et 35% selon de courtes séries biopsiques, mais la fréquence d'une maladie cliniquement évidente semble beaucoup plus faible, entre 5 et 10%.

L'agent pathogène reste inconnu, à l'origine d'un infiltrat de cellules mononucléées, qui recrutent des macrophages se différenciant en cellules épithélioïdes et cellules géantes mulinucléées; les lymphocytes T activés vont entourer la périphérie du granulome, auxquels s'associeront fibroblastes, mastocytes et fibres collagène, cette cascade de réaction inflammatoire étant amplifiée par la production de différentes cytokines .

Nephropathie secondaire à l'hypercalcémie.

Comme dans toutes les maladies granulomateuses chroniques, on note une hyperabsorption du calcium chez plus de la moitié des sujets atteints de sarcoïdose, du fait d'une augmentation de la production de calcitriol par les macrophages activés du tissu granulomateux au niveau des poumons et des ganglions lymphatiques : ces cellules sont  le siège d'une 1alpha-hydroxylation extrarénale de la vitamine D, et cette activité 1alpha-hydroxylase ne répond pas aux règles physiologiques de sa régulation.

Le résultat est une stimulation de l'absorption digestive du calcium et de la résorption osseuse, d'où l'hypercalciurie, et chez moins de 20% des sujets une hypercalcémie. On peut noter une polyurie expliquée par une réponse réduite à l'hormone antidiurétique, une  lithiase rénale observée chez environ 5 à 10% des malades, une néphrocalcinose conduisant à une insuffisance rénale chronique;  mais la plupart des malades sont asymptomatiques, d'autant que la corticothérapie qui diminue l'activité inflammatoire, est très efficace. La plupart des évolutions  vers une insuffisance rénale terminale sont le fait de néphrocalcinoses.

Néphropathie interstitielle granulomateuse

Elle correspond à la présence dans le tissu interstitiel de granulomes épithélioïdes, qui  caractérisent la maladie dans ses différentes localisations viscérales. Dans les cas typiques, les granulomes se présentent sur la biopsie rénale comme des formations grossièrement arrondies, dont la taille est comparable à celle d'un glomérule, constitués de nombreuses cellules mononucléées lymphocytes, polynucléaires, fibroblastes. Les cellules épithélioïdes macrophagiques sont groupées à la périphérie du granulome, de grande taille, avec un cytoplasme éosinophile et un noyau réniforme. Des cellules géantes, multinucléées, conséquence de la fusion de plusieurs macrophages, sont fréquemment notées, et l'existence de corps de Schaumann ou cors astéroïdes est très typique d'une sarcoïdose. Au centre du granulome peut être noté un petit foyer de nécrose, mais très différent de la nécrose caséeuse du granulome tuberculeux. De nombreux granulomes infiltrent le tissu interstitiel, qui est lui même le siège d'une fibrose plus ou moins importante avec atrophie tubulaire. Les glomérules sont normaux.

Cette néphrite interstitielle s'intègre en général dans un tableau de sarcoïdose diffuse active,  et l'atteinte rénale est celle d'une néphropathie interstitielle chronique : protéinurie absente ou modérée, pyurie stérile, défaut de concentration, acidose tubulaire, élévation de la créatininémie. La taille des reins est normale, parfois augmentée.

La corticothérapie est particulièrement efficace (1 mg/kg/j) à condition d'être longtemps poursuivie, des rechutes (25%) étant notées si elle est trop rapidement interrompue .Cependant la récupération d'un taux de créatinine normal n'est pas toujours obtenue du fait d'une longue évolution de la maladie qui a pu laisser des lésions irréversibles. D'autres immunosuppresseurs ont pu être utilisés, azathioprine, cyclosporine,surtout le methotrexate. Certains malades évoluent vers l'insuffisance rénale terminale, nécessitant dialyse et transplantation : un cas de récidive sur le transplant a été décrit, répondant à la corticothérapie.

Néphropathie glomérulaire

L'atteinte glomérulaire est très rare au cours de la sarcoïdose, de type divers : glomérulonéphrite proliférative diffuse ou focale, membrano-proliférative, surtout extramembraneuse. Mais le rapport entre ces lésions glomérulaires et la sarcoïdose n'est pas toujours établi et pour certains il ne s'agit que de coïncidence.

Nephropathie obstructive

Une obstruction du tractus urinaire a pu être décrite au cours de l'envahissement des ganglions retro-péritonéaux, ou d'une lithiase urétérale. La lithiase , notée dans environ 10% des cas, peut être l'évènement inaugural faisant découvrir l'affection. L'obstruction a été également décrite lors d'une fibrose rétropéritonéale, qui peut être associée à une atteinte sarcoïdosique de l'artère rénale ("artérite granulomateuse").

Diagnostic

L'atteinte rénale de la sarcoïdose s'intègre le plus souvent dans une forme diffuse de la maladie, dont les diverses localisations appuieront le diagnostic. Lorsque l'atteinte rénale se présente comme la première manifestation de la maladie, le diagnostic peut s'aider des arguments suivants :*anomalies biologiques fréquentes au cours de la sarcoïdose : hyperglobulinémie, modifications des tests hépatiques, leucopénie,*augmentation du taux sérique de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (présente dans 60% des cas, sans conséquence clinique), *présence de granulomes extrarénaux cliniquement muets et mis en évidence par une scintigraphie au gallium ou par d'autres biopsies, en particulier hépatiques.

Le tableau suivant rappelle les différents diagnostics possibles des lésions granulomateuses :