SYNDROME  DE  SJÖGREN

D.Fries, mise à jour mars 2004

Le syndrome de Sjögren est caractérisé par une infiltration lympho-plasmocytaire des glandes exocrines salivaires, parotides, lacrymales, responsable d'un "syndrome sec", mais le processus immunologique peut également affecter des organes non exocrines comme le rein, à l'origine d'une néphropathie interstitielle et d'une tubulopathie.

Le syndrome de Sjögren est considéré, comme la plupart des connectivites, comme une maladie immune. Sa pathogénie fait intervenir plusieurs facteurs :* génétique du fait d'une tendance famillale, * virus infectant les glandes salivaires, qui sont le site pathologique majeur du syndrome, et l'on incrimine le virus Ebstein-Barr, de même que des retrovirus comme HIV et HTLV-1, le virus de l'hépatite C. Très schématiquement on peut retenir que les cellules épithéliales glandulaires, qui expriment des taux élevés de HLA-DR, vont présenter l'antigène (viral ou auto-antigène ?) aux cellules T, avec production de cytokines (interferon gamma et IL-2), à l'origine de l'infiltrat inflammatoire.La signature est apportée par la présence d'anticorps antinucléaires présents chez 90% des patients: les plus caractéristiques sont les anti-Ro/SSA(70 à 90% des malades), reconnaissant 2 protéines associées au RNA, anticorps que l'on note également chez 30 à 50% des malades atteints de lupus, et les anticorps anti-La/SSB (notés chez 50% des malades).

En dehors de l'atteinte des glandes exocrines, les autres manifestations fréquentes sont les arthralgies, la fatigue, le syndrome de Raynaud, toutes manifestations partagées avec d'autre connectivites. Elles peuvent également concerner la peau (vascularite), le tractus intestinal (dysphagie, gastrite atrophique), le foie (cirrhose biliaire, hépatite chronique active), le système nerveux (polynévrite périphérique, atteinte des nerfs crâniens, atteinte cérébrale). On note une prolifération polyclonale des cellules B, avec hypergammaglobulinémie, et chez 2,5% des cas une évolution vers une prolifération monoclonale allant d'une cryoglobulinémie mixte (type II) à un lymphome non Hodgkinien.

L'atteinte rénale survient le plus souvent chez une femme au moment de la ménopause. La néphropathie interstitielle est caractérisée par un infiltrat interstitiel lympho-plasmocytaire pouvant entraîner une atrophie tubulaire et une fibrose interstitielle. Les glomérules sont en général normaux, bien qu'à titre exceptionnel des lésions du type immuns-complexes, glomérulonéphrite extramembraneuse ou membranoproliférative, aient été décrites.

La néphrite interstitielle se manifeste par un sédiment urinaire sub-normal, une légère augmentation de la créatinine, mais surtout des anomalies tubulaires :

•  acidose tubulaire distale de type I notée chez 25% des cas : l'acidose métabolique est en général modeste, parfois plus marquée avec un hypokaliémie à 2 meq/l en raison d'une perte de potassium majorée par une perte de sel, pouvant entraîner une paralysie musculaire et des troubles respiratoires. Le mécanisme de l'atteinte tubulaire est incertain : dans une petite série de biopsies rénales, l'analyse immunocytochimique a montré l'absence de pompe H-ATPase au niveau des cellules intercalaires du tube collecteur; un autre mécanisme serait la présence d'un autoanticorps dirigé contre l'anhydrase carbonique, d'où une production insuffisante d'ion hydrogène disponible pour les processus de sécrétion.
• diabète insipide néphrogénique : polyurie et polydipsie peuvent être notées, en dehors de tout syndrome sec, et on devra penser à la possibilité d'un syndrome de Sjögren chez un adulte en l'absence des deux autres causes habituelles de polyurie/polydipsie (à savoir une hypercalcémie ou une intoxication chronique au lithium).

Aucune de ces altérations rénales ne sont spécifiques du syndrome de Sjögren, dont le diagnostic repose sur la constatation d'un syndrome sec touchant les glandes lacrymales, salivaires, génitales et sudoripares, confirmé par un test oculaire de Schirmer et la présence d'infiltrats lympho-plasmocytaires sur la biopsie des glandes salivaires. Le diagnostic peut être étayé par la présence dans le sérum des anticorps anti-Ro (SSA) , et anti-La (SSB) plus spécifiques; ces anticorps sont dirigés contre des nucléoprotéines qui sont en partie homologues avec des antigènes viraux, sans que l'on sache si une étiologie virale puisse être en cause. On note souvent un facteur rhumatoïde, des anticorps antinucléaires  anti-ADN natifs; l'hypergammaglobulinémie IgG et IgA est fréquente, parfois considérable et responsable d'un purpura. Une cryoglobulinémie mixte est possible.

Il est important de rattacher à un syndrome de Sjögren les manifestations rénales, qui sont parfois d'apparence isolées, car elles régressent complètement sous corticothérapie et immunosuppresseurs, à condition que le traitement soit institué suffisamment tôt, avant des lésions irréversibles qui peuvent conduire aux quelques cas publiés d'évolution vers une insuffisance rénale terminale.