SCLERODERMIE

D.Fries, mise à jour mars 2004

La sclérodermie, "généralisée" ou "systémique", est caractérisée par la prolifération incontrôlée et irréversible de tissu conjonctif et par la présence de lésions des artères de petit calibre comportant un épaississement mucoïde des parois vasculaires avec rétrécissement de leur calibre. Sa pathogénie reste obscure, mettant en jeu l'activation inappropriée de fibroblastes fibrogéniques qui, par l'intermédiaire de différentes cytokines, vont produire en quantité excessive de la matrice extracellulaire avec dépôts de collagène - dont la structure reste normale - , à l'origine des lésions vasculaires.

L'incidence de l'atteinte rénale est estimée à 60-70% sur les données autopsiques, à 30-50% sur les données cliniques. La sclérodermie débute en général vers 30-50 ans, atteignant préférentiellement les femmes, et l'atteinte rénale débute en général au cours des 5 premières années d'évolution. Il s'agit le plus souvent d'une sclérodermie diffuse, avec manifestations cutanées, et certains facteurs de risque sont identifiés : rôle d'une exposition au froid, plus grande fréquence chez les sujets de race noire, fortes doses de corticostéroïdes, utilisation de la ciclosporine. L'atteinte rénale peut se traduire par une protéinurie modérée, une légère élévation de la créatininémie, une hypertension artérielle.

Mais la manifestation rénale essentielle est la "crise sclérodermique", de haute gravité, dont l'incidence est de 10 à 15%. Elle débute brutalement, sous forme d'une insuffisance rénale aigue avec hypertension artérielle sévère ou maligne, fond d'oeil de stade III ou IV, protéinurie modérée, hématurie microscopique inconstante. On peut noter un tableau d'encéphalopathie hypertensive, un oedème pulmonaire, et des signes d'anémie hémolytique microangiopathique.

Les lésions rénales intéressent les artères arquées et interlobulaires, qui sont le siège d'un épaississement concentrique de l'intima par une surcharge en substance mucoïde associée à une prolifération des cellules endothéliales, entraînant une diminution des lumières. Les lésions des artérioles afférentes à type de prolifération intimale, avec parfois nécrose fibrinoïde, sont comparables à celles notées dans l'hypertension artérielle. Les glomérules sont normaux, ou présentent des lésions secondaires à l'ischémie, avec rétraction du floculus et hyalinose. A la phase aigue, il peut exister une nécrose fibrinoïde segmentaire du floculus, parfois associée à des thrombi capillaires par coagulation intravasculaire locale. Les parois vasculaires et les glomérules contiennent souvent des dépôts de fibrinogène, d'IgM, plus rarement de C3. Malgré la similitude de ces lésions avec celles de l'hypertension artérielle maligne, l'atteinte vasculaire est bien primitive car, fait important ,ces lésions peuvent être notées en l'absence de toute hypertension artérielle.

Le diagnostic repose sur l'existence de signes cutanées associés, car la biopsie rénale à elle seule ne peut trancher entre les autres étiologies de microantiopahtie thrombotique. Cependant, dans de rares cas, l'atteinte rénale survient chez un sujet sans manifestations cutanées ("sclerodermie sine scleroderma"), et il faudra rechercher d'autres arguments : atteinte oesophagienne, fibrose pulmonaire, et la présence d'auto-anticorps spécifiques : anticorps anti-centromère (ACA), anticorps anti-topoisomérase (Scl-70) très spécifiques mais présents dans seulement 15 à 20% des cas, anticorps anti-RNA-polymérase.

L'évolution de la sclérodermie généralisée est variable, allant de la stabilisation à l'aggravation. Mais l'existence d'une atteinte rénale est de mauvais pronostic: les séries publiées au début des années 1970, avant l'introduction de produits antihypertensitfs actifs, montraient que 85% des malades ayant une atteinte rénale significative mourraient dans un délai d'une année, alors que la survie cumulative pour tous les malades était de 35% à la septième année.

Le traitement intensif de l'hypertension artérielle, essentiellement par les IEC, est en effet particulièrement efficace, à condition qu'il soit institué suffisamment tôt, avant les lésions irréversibles. Les calcium bloqueurs sont également utiles pour parachever les résultats. La survie à un an est actuellement de 78% (vs 15%) Le contrôle tensionnel permet la stabilisation, voire l'amélioration, de la fonction rénale chez près des 2/3 des patients. Les produits capables d'induire une diminution de la perfusion rénale doivent être strictement évités (diurétiques, AINS).

Cette amélioration, à condition que le sujet reste sous IEC, peut survenir alors que la malade a été pris en dialyse pour passer le cap de la crise aigue. La récupération d'une fonction rénale suffisante pour que le malade devienne libéré de toute dialyse peut survenir dans un délai de 3 à 15 mois. De ce fait, l'indication de transplantation ne doit être prise qu'après une durée d'observation suffisante. Chez les malades nécessitant une dialyse au long cours, on note environ 20% de survie à 8 ans.

La transplantation rénale donne des résultats moins bons que dans les autres maladies du collagène, en particulier le lupus. . Sur  86 cas colligés, la survie du transplant à 1 an est de 62%, à 5 ans de 47%. Le rôle aggravant éventuel de la ciclosporine ne peut être affirmé. Le taux de récidive est de 20%, bien que le diagnostic histologique de récidive soit difficile avec celui néphropathie du transplant.