NEPHRONOPHTISE - MALADIE KYSTIQUE DE LA MEDULLAIRE

Il s'agit d'un groupe de maladies héréditaires caractérisées par des kystes formés à partir des tubes distaux et collecteurs, d'un diamètre de 1mm à 1cm, situés dans la jonction cortico-médullaire ou dans la médullaire, accompagnés d'une néphrite tubulo-interstitielle avec en fin de course une glomérulosclérose, évoluant vers l'insuffisance rénale chronique. On distingue plusieurs types :

• la nephronophtise, forme de l'enfant, à transmission autosomique récessive, dont le gêne est localisé sur le chromosome 2
• la maladie kystique de la médullaire, forme de l'adulte jeune, à transmission autosomique dominante, dont le gêne n'est pas encore identifié avec certitude.
• des formes sporadiques, soit nouvelle mutation soit survenue d'une maladie autosomale récessive chez un enfant unique.

La pathogénie est imprécise : le déficit premier pourrait être un amincissement de la membrane basale tubulaire, comme le suggère la faible fixation d'anticorps anti-membrane basale notée dans un cas, rapprochant cette pathogénie de celle observée dans le syndrome d'Alport.

Dans la néphronophtise, les enfants présentent après l'âge d'un an des signes en rapport avec une atteinte tubulaire : polyurie-polydypsie du fait d'un déficit du pouvoir de concentration des urines et perte de sel, pouvant conduire à une hypovolémie et insuffisance rénale fonctionnelle si la perte de sel n'est pas corrigée. La protéinurie est minime. On note un retard de croissance, et progressivement les signes d'insuffisance rénale, qui atteint le stade terminal vers l'âge de 15-20 ans, sans hypertension artérielle du fait de la perte de sel.

L'échographie montre des reins de taille normale, ou un peu diminuée, avec absence de différenciation cortico-médullaire, et souvent de multiples petits kystes dans la médullaire ou à la jonction cortico-médullaire. Le scanner haute résolution, avec des coupes tous les 3/4 mm est la meilleure technique pour visualiser les kystes de 5mm. La biopsie rénale, pratiquée en cas de doute, montre des images de néphrite tubulo-interstitielle, avec des tubes alternativement atrophiés et dilatés, la membrane basale étant épaissie,laminée. Les techniques de biologie moléculaire (amplification par PCR des marqueurs DNA) peuvent confirmer le diagnostic en montrant une délétion homozygote sur le chromosome 2p12.

De nombreuses associations extra-rénales sont notées : *surtout oculaires, soit syndrome de Senior Loken avec dégénérescence tapéto-rétinienne noté dans près de 20% des cas (mais probablement différent du point de vue génétique), soit syndrome de Leber avec cécité à la naissance, soit cécité plus tardive avec rétinite pigmentaire,*manifestations cérébrales ( retard mental, ataxie cérébelleuse),*fibrose hépatique.

Dans la maladie kystique de la médullaire, moins fréquente, la séméiologie est identique, mais apparaît plus tard, et l'insuffisance rénale terminale est atteinte entre 20 et 50 ans. Les images radiologiques sont identiques. Sur les biopsies rénales, l'épaississement des basales tubulaires est moins net. Il n'y a pas de manifestations extra-rénales associées. Le gêne en cause pourrait être localisé sur le chromosome 1.

Dans les deux cas, en dehors du contrôle des troubles hydro-électrolytiques, le traitement est celui de l'insuffisance rénale terminale par dialyse et/ou transplantation, avec une attention spéciale pour le retentissement particulièrement marqué de l'hyper-parathyroïdisme et de l'acidose . Dans le cas de néphronophtise, les anomalies extra-rénales rendent la réinsertion plus difficile. Les résultats de la transplantation sont en général favorables, en raison de l'absence de retentissement vasculaire, en particulier d'HTA.