La Connexion Vasculaire
Le raccordement des vaisseaux du malade au dialyseur se fait par 2 lignes insérées sur le segment veineux artérialisé et dilaté de la fistule artério-veineuse: la ponction de l'aiguille "artérielle" sera faite aussi loin que possible ( 5 cm au minimum ) par rapport à l'aiguille "veineuse" de façon à éviter la recirculation du sang dialysé. La technique de l'aiguille unique avec double pompe ou clamp alternatif sera utilisée en cas de difficultés de mise en place correcte des 2 aiguilles, mais l'efficacité de la dialyse est diminuée par l'existence d'une recirculation.
La ponction de la fistule artérioveineuse doit se faire en suivant des règles d'asepsie très strictes : pour le patient avec lavage de l'avant bras et asepsie (Bétadine) des sites de ponction, pour l'infirmière avec masque, blouse stérile, lavage de type chirurgical des mains et port de gants à usage unique.
Les aiguilles, au diamètre important, sont courtes et sont munies d'ailettes qui permettent leur fixation sur le bras par des bandes adhésives après leur mise en place. Elles sont reliées à un court tuyau permettant le branchement à la ligne du dialyseur; elle sont munies d'une pince permettant de maintenir le jet artériel. La ponction doit être aussi peu traumatique que possible, la douleur et l'appréhension du malade pouvant être diminuées par l'application, 30 minutes avant la ponction, d'une crême anésthésique (crème Emla R). Le choix des aiguilles et des points de ponction, leur fixation, sont très importants. La non observance de ces règles conduira aux complications les plus sévères.
Héparinisation
Héparinisation : le sang qui circule dans le circuit extracorporel doit être
incoagulable. Plusieurs procédés sont possibles, variables selon les centres et les
malades , car les besoins en héparine dépendent de la sensibilité individuelle et d'une
constante d'élimination qui varie avec la fièvre, le taux des plaquettes,
l'hématocrite, les médicaments.
La dose d'héparine est donc fixéee empiriquement pour chaque malade, allant de 50 à 100
UI/kg par séance :
Les héparines de faible poids moléculaire sont largement utilisées, surtout en cas de risque hémorragique: 1 mg/kg dans la ligne artérielle, et 0,5 à 1 mg/kg à la 3° heure en cas de risque de coaqgulatin du circuit.
Ultrafiltration
Le "poids sec", c'est à dire le poids de base pour lequel le malade est normotendu, est déterminé pour chaque patient. La quantité de liquide à soustraire par ultrafilration est la différence entre le poids mesuré avant dialyse et ce poids sec. Le débit d'ultrafiltration sera donc ajusté exactement pour obtenir la perte de poids nécessaire, en tenant compte du volume de liquide de rinçage injecté pour la restitution du sang en fin de dialyse, voir de la quantité de boissons injérées par le malade au cours de la séance.