Le Matériel d'Hémodialyse

Dialysat

Le liquide de dialyse qui circule dans le dialyseur, séparé du sang par la membrane semi-perméable, est composé d'eau et de sels minéraux à une concentration très proche de celle du liquide extracellulaire normal.

Le liquide de dialyse doit corriger l'acidose du malade par l'apport d'ions bicarbonates. Mais comme ils précipitent en présence de calcium et de magnésium, on a utilisé dès les premiers temps de la technique l'acétate de sodium, qui ne précipite pas, et qui sera transformé au niveau du foie en bicarbonate. Cependant il existe une limite au métabolisme de l'acétate par l'organisme, et un taux sanguin trop important a été incriminé à l'origine d'hypotension artérielle, de crampes et de vomissements. Le tampon bicarbonate, mieux toléré, a été progressivement réintroduit lorsque des artifices techniques ont permis d'éviter la précipitation du calcium et magnésium : la dialyse au bicarbontate est mieux tolérée, et elle doit être utilisée chez les malades à risque cardio-vasculaire ou lorsqu'on emploie des dialyseurs à haute performance.

La composition , en mmol/l, sera donc la suivante en fonction du type de dialyse choisi :

Certaines variations de cette composition ont été proposées dans le but de corriger de manière plus précise l'équilibre hydro-électrolytique du malade:

• La concentration du sodium, en général égale à celle de l'eau du plasma, est suffisante pour induire une soustracion par ultrafiltration de 3 à 4 litres d'eau au cours d'une dialyse de 4 heures. La diminution de la concentration en sodium, proposée pour mieux controler certaines hypertension artérielle, est souvent mal tolérée avec céphalées et crampes musculaires.
• La concentration du potasium peut être augmentée à 3 ou 4 mmol /l lorsque la dépletion potassique en fin de dialyse est à l'origine de troubles du rythme cardiaque, surtout chez les sujets agés; des résines échangeuses d'ions seront alors prescrites en dehors des séances.
• La concentration du calcium de 1,75 mmol/l (3,5 mEq/l) est légèrement supérieure à la fraction diffusible du calcium pour éviter tout risque de bilan calcique négatif. Elle doit être abaissée lorsqu'il existe un risque d'hypercalcémie.
• Le liquide de dialyse ne contient en général pas de glucose, la perte de glucose du sang vers le dialysat étant relativement faible (25 g par séance). Mais en favorisant le catabolisme protidique, elle peut majorer la dénutrition, et une concentration de glucose de 8 mmol/l estsouvent conseillée, surtout chez les diabétiques.

Le bain de dialyse est préparé automatiquement et en continu par le générateur de dialysat qui réchauffe l'eau osmosée à 40°C et la dégaze avant son arrivée dans un module de mélange. La préparation du dialysat à l'acétate nécessite un concentré à diluer 35 fois. La préparation du dialysat au bicarbonate, actuellement le plus utilisé, varie selon les générateurs : soit préparation volumétrique avec un concentré acide à diluer 35 fois et un concentré bic arbonate à diluer 20 fois, soit préparation conductimétrique, le mélange de concentrés acide et bicarbonate et de l'eau étant déterminé par des sondes de conductivité

Traitement de l'eau : la préparation du liquide de dialyse se fait de manière extemporanée par dilution d'une solution présentée sous forme de bidon de concentré, ou d'une poudre présentée sous forme de cartouche, avec de l'eau qui doit être préalablemen traitée pour devenir de l'eau pure. En effet l'eau de ville a une composition trop variable,et doit être débarrassée de tout élement potentiellement nocif pour le patient : calcium , aluminium , composés organiques, bactéries, toxines.

Le système de traitement de l'eau comporte les éléments suivant disposés en chaine :

• des filtres qui retiennent les particules insolubles,
• un adoucisseur pour capter le calcium et le magnésium: la résine échangeuse de cations est chargée d'ions Na qui vont s'échanger contre les 2 cations
• un filtre à charbon activé pour adsorber les composés organiques, le chlore, les pyrogènes
• un système d'osmose inverse pour oter la quasi totalité des substances ionisées et organiques dissoutes; l'eau osmosée "pure" est stockée dans une cuve munie d'un système de recirculation pour éviter la stagnation source de contamination.

Contaminants de l'eau : une législation stricte en a précisée les concentrations maximales que l'on peut admettre. La surveillance du système doit être précise : chimique une fois par an, bactériologique (surtout au niveau des filtres et de l'osmoseur) tous les mois. Sa désinfection doit être régulière.