Insuffisance rénale

Etiologies de l'IRC

La plupart des maladies rénales peuvent détruire de manière irréversible les différentes structures rénales, donc d'évoluer vers l'IRC.

Les maladies glomérulaires avec atteinte du filtre rénal appelé "glomérule".

• Les glomérulonéphrites primitives sont les plus nombreuses. Le terme primitif signifie que l'on ne connaît pas avec certitude leur cause. Elles peuvent être la suite d'une néphrite aigûe survenant après une angine. En général elles débutent insidieusement; il n'y a souvent aucun signe clinique et la maladie rénale n'est découverte qu'à l'occasion d'un examen systématique des urines qui révèle la présence de protéines ("albuminurie") et de globules rouges (hématurie microscopique).Il faut alors identifier les sous-groupes de glomérulonéphrites en pratiquant une ponction biopsie rénale (glomérulonéphrite à dépôts d'IgA, membranoprolifératives, extramembraneuses, hyalinose segmentaire et focale) car toutes ces formes n'ont pas la même rapidité d'évolution ( de 2 à 30 ans) et certaines d'entre elles peuvent bénéficier de traitement qui retardent l'évolution.
• Les maladies glomérulaires liées à des maladies générales bien identifiées. La plus importante est le diabète sucré : de nombreux diabétiques présentent, après plusieurs années d'évolution, une ateinte diffuse des petits vaisseaux de l'oeil, du coeur, et surtout des glomérules du rein, réalisant la "glomérulosclérose" diabétique. On doit citer également le lupus érythémateux, et surtout l'amylose, due à une infection chronique comme la tuberculose et fréquente dans les pays en voie de développement.

Les néphropathies interstitielles sont dues à une atteinte prédominante du tissu interstitiel qui forme la trame de soutien entre les néphrons.

• L'infection urinaire est la grande pourvoyeuse. On sait qu'elle est fréquente, surtout chez la femme. Ces infections, dues le plus souvent à un colibacille ( "Escherichia coli"), sont généralement sans gravité, car elles restent localisées à la vessie où elles provoquent simplement une inflammation ("cystite") qui guérira facilement. Mais si l'infection survient sur des voies urinaires qui se vident mal, les bactéries se multiplient facilement, remontent jusque dans les reins où elles donnent une "pyélonéphrite". L'obstacle peut être anatomique (cacul, grosse prostate, rétrécissement inflammatoire ou cancéreux), ou Ítre une gÍne fonctionnelle par une malformation, comme le reflux vésico-urétéral fréquent chez l'enfant. L'évolution vers l'IRC est souvent très lente, entre 10 et 40 années. Elle peut-être retardée par une traitement chirurgical associé au traitement anti-infectieux. Des progrès considérables ont été réalisés, surtout chez l'enfant où la correction précoce des malformations permet d'enrayer l'évolution chronique.
• Le tissu interstitiel peut également être atteint par des produits toxiques, d'origine professionnelle (plomb, cadmium) ou surtout médicamenteuse (phénacétine,ciclosporine).

Les néphropathies vasculaires

• L'hypertension artérielle est une maladie fréquente, qui touche près de 10% de la population. Elle peut être une conséquence d'une maladie rénale. Mais dans 90% des cas, elle survient sans cause précise et elle est dite "essentielle". La trop forte pression artérielle pendant de nombreuses années aboutit à léser la paroi des vaisseaux, surtout ceux des reins, du coeur et du cerveau. L'IRC témoigne alors de l'atteinte rénale due à l'hypertension artérielle. Cette "néphroangiosclérose" survient surtout chez les sujets âgés : l'hypertension artérielle se manifeste en général vers 40 ans, et il faut environ 20 années d'élévation de la pression artérielle mal contrôlée pour provoquer l'atteinte rénale. Ce type d'IRC pourrait être considérablement réduit si tous les hypertendus étaient correctement traités.
• La sténose des artères rénales par une plaque athéromateuse peut entrainer une hypertension artérielle "secondaire", l'ischémie et l'élévation de la pression conjuguant leurs effets pour entrainer la destruction du parenchyme rénal, parfois accélérée par une embolie de cholesterol.

Les maladies constitutionnelles : Les reins et les voies urinaires peuvent être le siège de malformations, dont certaines peuvent être héréditaires. La polykystose rénale est la plus fréquente.

La fréquence des étiologies se répartit approximativement de la manière suivante :

Ces pourcentages varient selon les pays. Les causes infectieuses (angines, infection urinaire, tuberculose) restent encore les plus fréquentes dans les pays en voie de développement, permettant d'espérer des progrès dans la prévention de l'IRC. Dans les pays industrialisés on note au contraire l'augmentation de l'incidence du diabète sucré et des néphropathies vasculaires du fait du vieillissement de la population.Ce facteur explique l'augmentation continue de l'incidence annuelle des nouveaux malades nécessitant un traitement pas dialyse, ( 80 malades / million d'habitants en France), des différences génétiques et démographiques pouvant expliquer l'incidence plus importante dans d'autres pays (200 malades / million d'habitants aux Etats-Unis).