La normalisation de la pression artérielle est un des paramètres les plus importants. Elle sera obtenue en augmentant progressivement l'ultrafiltration, jusqu'à atteindre le "poids sec". On définit ainsi le poids atteint en fin de dialyse sans hypotension orthostatique et permettant au malade d'être normotendu avant la dialyse suivante, sans antihypertenseurs.
Ce poids sec sera déterminé empiriquement en diminuant progressivement le poids en fin de dialyse tout en évitant les épisodes d'hypotension et en surveillant les signes de concentration sanguine. Ce poids doit être réévalué en fonction de l'évolution clinique. Par exemple, peu après le début du traitement, le malade se sent mieux, l'appétit reprend, la masse musculaire se reconstitue : le poids sec devra être réévalué à la hausse, pour éviter les chutes de tension, les crampes, l'augmentation du taux des protéines témoignant d'une déshydratation excessive si l'on maintenait la première évaluation. Inversement, en cas de dénutrition et altération de l'état général, l'élevation de la tension artérielle, une toux, un dyspnée peuvent témoigner d'une hyperhydratation insidieuse et passée inaperçue, conduisant à fixer le poids sec à un taux plus bas.
Un état nutritionnel stable est un critère fondamental de dialyse adéquate : la malnutrition constitue un facteur de risque important de morbidité et de mortalité.
Les troubles digestifs de l'urémie sont rapidement corrigés par la dialyse, permettant la retour de l'appétit assurant des apports protéiques et caloriques suffisants.
On admet actuellement que l'apport protidique doit être au minimum de 1,1 à 1,2 g/kg/j . Cet apport n'est pas toujours facile à obtenir chez le sujet agé (solitude, état dépressif, difficultés économiques). Des taux abaissés d'albumine, de pré-albumine, de transferrine reflètent la malnutrition.
Les autres prescriptions diététiques sont, schématiquement, les suivantes
La pratique des prescriptions diététique du dialysé nécessite la collaboration d'une diétiticienne.
Le traitement de l'anémie: un taux d'hémoglobine à 7 g/dl peut être bien
toléré cliniquement, taux que l'on peut obtenir sans transfusion, à condition de
minimiser les pertes de sang au cours de la dialyse et des contrôles biologiques, et de
corriger un éventuel déficit en fer. En cas d'anémie persistante ou mal tolérée
(fatigue, crises angineuses) avec un taux d'hémoglobine inférieur à 8 g/dl la
prescription d'érythropoiétine (EPO) est nécessaire.
La dose d'attaque d'EPO recombinante (Eprex R, Recormon R) est en général de 50
unités/kg, trois fois par semaine, administrée par voie IV à la fin de chaque séance.
L'objectif est d'obtenir un taux d'hémoglobine entre 11 et 12 g/dl en 4 à 8 semaines. La
dose d'entretien sera plus faible, entre 50 et 120 unités/kg/semaine, l'utilisation de la
voie sous cutanée permettant de diminuer d'1/3 le dose nécessaire, réduisant ainsi le
coût du traitement.
La "resistance" à l'EPO doit faire rechercher un déficit en fer, un état
infectieux ou inflammatoire, une intoxication aluminique, une hyperparathyroidie sévère,
des pertes sanguines occultes, un déficit en B12 ou folates, toutes causes qui peuvent
être traitées de façon à pouvoir corriger l'anémie (cf.chapitre complications)
Certaines complications peuvent émailler le cours du traitement : hypertension artérielle nécessitant l'adjonction d'antihypertenseurs, thromboses de l'anastomose en raison d'une augmentation de la viscosité sanguine, risque accru d'hyperkaliémie du fait de l'amélioration de l'appétit. Tout traitement par l'EPO implique une surveillance accrue de la tension artérielle, du poids sec et des paramètres biologiques.