Hyperkaliémie : observée surtout pendant les périodes prolongées interdialytiques du week-end, l'hyperkaliémie sévère, supérieure à 6 mmol/l, est due à une alimentation trop riche en potassium. Quelques heures avant la nouvelle séance de dialyse, le malade signale une fatigue musculaire avec marche difficile, nausées, et on note une hypotension artérielle avec bradycardie.
Accident sévère, parfois mortel, le traitement comporte :
Survenant chez des malades indisciplinés, qui ne suivent pas les prescriptions diététiques de réduction de l'apport potassique, l'hyperkaliémie doit être prévenue par la prise systématique de résines échangeuses entre chaque dialyse.
Surcharge liquidienne : entre chaque dialyse, le patient ne doit pas prendre plus de 2,5 kg. L'ingestion excessive d'eau et de sel entraine des signes de surcharge pulmonaire avec toux et dyspnée, plus rarement un oedème aigu du poumon. Des rôles crépitants aux bases, des opacités denses périhilaires sont caractéristiques .du "poumon urémique". Une dialyse en urgence, avec soustraction de plusieurs litres, entraine un soulagement immédiat.
La surcharge hydrique peut être moins évidente et plus difficile à diagnostiquer lorsqu'elle survient chez un sujet dénutri qui maigrit sans réduction du poids sec : l'amaigrissement est masqué par l'inflation liquidienne. Ce tableau s'observe chez le malades dialysé à domicile, donc moins bien surveillé, ou après des épisodes infectieux avec hypercatabolisme.
Péricardite aigue : complication devenue rare du fait de la mise en oeuvre plus précoce de l'hémodialyse. Témoin d'une dialyse inadéquate, elle est due à plusieurs mécanismes : avant tout surcharge liquidienne, mais aussi hypertrophie ventriculaire gauche, formation intrapéricardique de cristaux (urate, oxalate), toxines. Le frottement péricardique peut être intense, pour, au stade liquidien, devenir intermittent. On note un état subfébrile, des troubles du rythme supraventriculaire, à la radiographie une silhouette cardiaque élargie avec un bord gauche rectiligne, et souvent l'association d'un épanchement pleural. L'échocardiographie est l'examen indispensable, permettant de déceler des épanchements péricardiques minimes chez environ 20% des malades. L'importance de l'épanchement peut déclancher une tamponnade, mais on redoute surtout l'apparition d'un hémopéricarde, favorisé par l'héparinisation. Les antiinflammatires et surtout des dialyses quotidiennes avec soustraction liquidienne importante peuvent être suffisants et éviter le recours à une ponction évacuatrice, voire une intervention chirurgicale. La guérison sans séquelle est la règle, l'évolution vers la péricardite constrictive étant devenue exceptionnelle.
La dialyse inadéquate
L'accumulation de toutes ces difficultés va conduire à une dialyse inefficace. Les symptomes de l'urémie ne s'améliorent pas, ou réapparaissent. Fatigue, perte d'appétit, nausées, insomnie, hypertension artérielle, parfois un épisode aigu avec péricardite ou oedème pulmonaire. Au point de vue biologique, le taux d'urée reste élevé, avec hyperkaliémie menaçante, hyperphosphorémie, anémie.
Cette dialyse inefficace peut être due à des problèmes techniques au niveau de l'abord vasculaire (débit insuffisant de la fistule, recirculation excessive), du dialyseur (héparinisation insuffisante). Une surveillance insuffisante et surtout la mauvaise adhérence du malade ( indiscipline, mauvaise compréhension, conditions socio-économiques) se surajoutent souvent à ces causes techniques.
L'amélioration sera obtenue par la correction de ces différents paramètres et l'augmentation de la "dose" de dialyse.