Complications

Complications hématologiques

L'anémie, le plus souvent normochrome et normocytaire, est un des signes majeurs de l'insuffisance rénale chronique, à l'origine de la sensation de fatigue, à l'effort puis permanente, et d'une altération de l'état général. La cause principale de l'anémie est la diminution de l'érythropoièse par production insuffisante d'érythropoiétine (EPO), hormone fabriquée normalement par les cellules péritubulaires du rein en réponse à une hypoxie.

La pratique du traitement par EPO, à débuter lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur à 8g/dl, a été précisé précédemment au chapitre sur la dialyse "adéquate". Son efficacité est remarquable, et la "résistance" est en rapport avec les autres causes éventuelles d'anémie:

• diminution de la survie érythrocytaire par les toxines urémiques, destruction des globules rouges par hypersplénisme,
• hémolyse due à la présence de chloramines, de nitrites ou de cuivre dans le dialysat ou par une contamination du circuit sanguin par du formol utilisé pour la stérilisation
• spoliation sanguine, rendant l'anémie hypochrome microcytaire, en rapport avec une mauvaise restitution du sang en fin de dialyse, avec des prélèvements trop répétés pour examens biologiques, ou encore des hémorragies (digestives souvent infracliniques, méno-métrorragies)
• diminution de l'érythropoièse par carence en fer(microcytose, hypochromie), en vitamine B12 ou en acide folique (macrocytose), par intoxication aluminique, par la fibrose médullaire induite par l'hyperparathyroidie

Ces causes, en particulier une carence en fer , doivent être recherchées et traitées avant la mise en route du traitement par l'EPO. En pratique, les témoins d'une carence en fer sont les suivants :

* taux sérique de ferritine < 50µg/l ( la ferritine augmente en cas d'inflammation)

* saturation de la transferrine < 20%

la correction du déficit en fer se fait par injection intraveineuse d'hydroxyde ferrique : 50 à 80 mg par séance de dialyse, au total 600 mg, au rythme d'une séance sur deux.

Troubles de l'hémostase : la tendance hémorragique se traduit par un purpura, des ecchymoses, des épistaxis, un saignement prolongé aux points de ponction de l'abord vasculaire. Ces troubles, caractérisés par un allongement du temps de saignement, s'expliquent en partie par l'anémie puisque le temps de saignement est corrélé à l'hématocrite et que ces troubles sont améliorés par l'EPO. Il s'expliquent également par une altération des fonctions des plaquettes : leur nombre est normal, mais leur adhésivité et aggrégabilité sont diminuées, probablement en rapport avec les toxines urémiques. Une meilleure dialyse , la diminution des doses d'héparine , éventuellement l'administration d'oestrogènes peuvent améliorer ces troubles

Complications infectieuses

Les infections bactériennes et virales sont fréquentes. Des épisodes de bactériémie ou de septicémie sont observés chez environ 20% des dialysés, surtout chez les diabétiques, et sont à l'origine de 10% des décès.

Les infections à staphylocoque doré ont pour point de départ l'abord vasculaire, surtout les fistules avec homo ou xénogreffes. La contamination microbienne d'un ou de plusieurs points de ponction provoque localement un afflux de polynucléaires et la constitution de microthrombi, avec risques d'embolies septiques (endocardites, abcès cérébraux, ostéomyélite, arthrite). Les infections à Gram négatif proviennent du tractus digestif ou urinaire, surtout chez les sujets atteints de polykystose rénale.

L'hépatite à virus B est le plus souvent asymptomatique, avec élevation isolée des transaminases et apparition de l'antigène HBs dans le sérum. L'évolution se fait vers la chronicité dans I/3 des cas : portage chronique de l'antigène HBs favorisant la transmission du virus, hépatite chronique persistante, rarement hépatite chronique active évoluant vers la cirrhose. Son éradication repose sur le traitement dans un local isolé des malades porteurs de l'antigène HBs, et surtout sur la vaccination des malades : du fait de leur réponse déficiente son taux de succès n'est que de 60% des cas, d'où le recours à des protocoles de vaccination renforcés. La vaccination du personnel est indispensable.

La prévention de la transmission nosocomiale dans l'unité de dialyse comporte les règles strictes suivantes : utilisation de gants à usage unique pour chaque malade, nettoyage et désinfection soigneux du matériel de dialyse, interdiction du partage des couverts entre les malades.

L'hépatite à virus C, rarement d'origine nosocomiale, est due essentiellement aux transfusions, et sa fréquence a diminué avec les traitements de l'anémie par l'érythropoiétine et depuis que les tests virologiques ont permis d'éliminer les lots contaminés. Par contre, son passage à la chronicité est fréquent avec un risque cirrhogène justifiant le traitement par l'interferon alpha.

La fréquence de ces infections chez le dialysé est en rapport avec un déficit du système immunitaire d'origine multi-factorielle : toxines urémiques, malnutrition, surcharge en fer, carences multiples, transfusions trop nombreuses. La dysrégulation intéresse les différents types de cellules immunocompétentes : lymphocytes T avec baisse de production d'interleukine IL-2 et d'interferon gamma, B avec diminution de la réponse anticorps, polynucléaires avec diminution de l'activité phagocytaire et bactéricide.