Complications

Complications cardio-vasculaires

Les manifestions cardio-vasculaires sont à l'origine de la moitié des décès des dialysés, fréquence trois fois supérieure à celle d'une population appariée non urémique.

L'hypertension artérielle, présente chez 75% des insuffisants rénaux chroniques est essentiellement volume-dépendante par la rétention d'eau et de sodium : l'hémodialyse corrige rapidement l'HTA de la moitié des patients.

Chez les autres, dont l'HTA "résiste" à la soustraction liquidienne, la stimulation du système rénine-angiotensine est en cause, le rôle d'autres systèmes étant possible ( augmentation de la synthèse d'endothéline, diminution de la synthèse de monoxyde d'azote vaso-dilatateur). Les médicaments antihypertenseurs habituels doivent être utilisés : inhibiteurs des canaux calciques, beta-bloquants, IEC, inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II. Chez les sujets dialysés avec des membranes de polyacrylonitrile, les IEC doivent être évités du fait de possibles accidents de type biocompatibilité liés à la libération de kallicréine.

L'efficacité des médicaments actuels permet de contrôler toutes les HTA des dialysés, à condition que le facteur de surcharge liquidienne soit correctement traité.

L'athérosclérose des artères coronaires, souvent associée à celle des vaisseaux périphériques ou cérébraux, est beaucoup plus fréquente chez les dialysés, et l'on a parlé d'une "athérosclérose accélérée", l'importance et la diffusion des calcifications pouvant être impressionnante. On retrouve en effet de nombreux facteurs de risque : âge, HTA, dyslipidémie, tabagisme, diabète, anémie, hyperfibrinémie, surtout l'hyperparathyroidisme.On insiste actuellement sur le rôle de l'élévation du taux plasmatique de l'homocystéine, favorisant l'athérome, ce qui justifie la prescription d'acide folique. L'ischémie myocardique peut être silencieuse, surtout chez les diabétiques. La scintigraphie au thallium avec test au dipyridamole repère les malades qui devront avoir une coronarographie, préalable à une éventuelle intervention chirurgicale, ou dilatation transluminale.

Les accidents vasculaires cérébraux sont fréquents, auxquels se surajoute le risque d'accidents hémorragiques facilités par l'héparinisation. L'artérite des membres inférieurs, conduisant à des amputations, surtout chez le diabétique, est particulièrement redoutable, pour le malade mais aussi pour le personnel des centres de dialyse.

La cardiopathie se traduit par une insuffisance cardiaque congestive avec oedème pulmonaire, des troubles du rythme, des accidents hypotensifs en cours de dialyse, un angor, un infarctus du myocarde. Plusieurs mécanismes sont en cause :

• l'hypertrophie ventriculaire gauche est la plus fréquente, présente chez plus de la moitié des insuffisants rénaux avant le début de la dialyse, favorisée par l'âge, l'HTA, l'anémie.
• la cardiomyopathie dilatée, peu contractile, responsable d'un bas débit cardiaque. On relève comme facteur favorisant le tabagisme, l'hyperparathyroidie, un débit de fistule trop important, les "toxines" urémiques.
• la cardiopathie ischémique d'origine athéromateuse.

Le contrôle de la volémie, l'utilisation des IEC et des inhibiteurs calciques, la correction de l'anémie sont les éléments essentiels du traitement de l'insuffisance cardiaque