La fistule artério-veineuse
La fistule artério-veineuse interne de Brescia et Cimino est l'abord vasculaire réalisé en première intention chez presque tous les malades. Le principe est le suivant : si l'on relie une artère à une veine, la veine se dilate et sa paroi s'épaissit du fait de l'augmentation de la pression et du débit; si la veine est en position superficielle sous la peau, elle se développe en réalisant un nouveau vaisseau de plusieurs millimètres de diamètre que l'on pourra ponctionner avec une aiguille à chaque séance de dialyse.
L'anastomose est distale, au niveau du poignet, entre l'artère radiale et la veine radiale superficielle. Elle est en général latéro-terminale avec ligature du bout distal de la veine pour éviter une pression trop importante en aval pouvant entrainer un gonflement de la main. On utilise toujours le bras non dominant. Le diamètre de l'anastomose est en général celui de l'artère, donnant un débit sanguin extracorporel variant entre 250 et 7OO ml/min : insuffisant, il expose à la thrombose, trop large il provoque un débit excessif avec insuffisance cardiaque. Sous anesthésie locale ou loco-régionale, la technique chirurgicale doit être très méticuleuse, de type microchirurgie en cas de vaisseaux de petit calibre, et son succès est proportionnel à l'expérience du chirurgien.
En cas de réseau veineux trop grêle, ou détérioré par des ponctions veineuses préalables,une phlébographie s'impose pour évaluer le réseau veineux. L'anastomose pourra être proximale, au niveau du pli du coude.
La durée de vie des fistules est variable, mais de plusieurs années : 60% des fistules sont encore fonctionnelles à la sixième année de dialyse.
Le pontage artério-veineux sera utilisé en seconde intention, en cas de difficulté ou d'échec de la fistule : on met en place sous la peau un tube reliant l'artère humérale et une veine, veine basilique lorsqu'une anse est formée à la face antérieure de l'avant bras, veine axillaire en cas de pontage rectiligne.
Le pontage est soit une auto-greffe veineuse, à partir d'une saphène interne prélevée chez le malade, soit une homo-greffe (veine du cordon ombilical, saphènes prélevées à l'occasion d'interventions pour varices), soit xéno-greffes sous forme de carotide bovine, ces vaisseaux étant préalablement dénaturés pour en diminuer l'antigénicité.
Le pontage peut également utiliser une matériau synthétique souple, le polytétrafluoroéthane (Gore-tex), que les fibroblaste fixeront dans le tissu cellulaire sous-cutané et dont la paroi interne se recouvrira par un endothélium.
Des systèmes de connexion ne nécessitant pas de ponction ont été mis au point (Hemasite R), mais leur coût élevé en a limité la diffusion.
La durée de vie des pontages est moindre que celle des fistules (40% fonctionnels à 6 ans), en raison d'un plus grand nombre de complications.
| fistule artério-veineuse | pontage artério-veineux | rôle de l'infirmière | complications de l'abord vasculaire |