SYNDROME NEPHROTIQUE

Le syndrome néphrotique se définit par

Les examens complémentaires confirment les perturbations protidiques avec élévation des alpha et bêta-globulines, diminution des gamma-globulines, augmentation du fibrinogène, de la vitesse de sédimentation, baisse de la calcémie.

Les oedèmes , objectivés par une prise de poids, sont en général cliniquement évidents : de type rénal (blanc, mou, indolore, gardant le godet), déclives (prédominant le matin au niveau des paupières, dos des mains, lombes, le soir au niveau des membres inférieurs), parfois massifs avec atteinte des séreuses (transudat). Leur physiopathologie fait intervenir deux facteurs, qui peuvent du reste se succéder dans le temps chez une même malade, rendant leur individualisation souvent difficile :

• une hypovolémie est notée dans les S.N. massifs, avec hypoalbuminémie < 20 gr/l, surtout chez l'enfant, et à la phase d'installation des oedèmes.On retient alors le schéma traditionnel d'une modification de l'équilibre de Starling au niveau des anses capillaires : hypoalbuminémie-----> baisse de la pression oncotique des protéines -----> augmentation de l'ultrafiltration du liquide plasmatique vers le secteur interstitiel-----> hypovolémie----->stimulation du système rénine-angiotensine et de la sécrétion d'hormone anti-diurétique-----> accentuation de la rétention hydro-sodée.Dans ces cas, la perfusion d'albumine déclenche une excrétion sodée et une disparition des oedèmes.
• une diminution de l'excrétion tubulaire du sodium : une volémie normale, parfois même augmentée, est notée dans les S.N. installés à la phase d'état, avec hypoalbuminémie moins massive, surtout chez l'adulte. L'activité rénine plasmatique et l'aldostéronémie sont adaptées à la volémie, normale ou à la limite inférieure de la normale, et les pressions oncotiques intravascualires et interstitielles de l'albumine s'équilibreraient. La diminution de l'excrétion du sodium serait alors due à des désordres des enzymes qui interviennent sur la réabsorption-excrétion tubulaire du sodium.

Les complications du syndrome néphrotique :

• les thromboses sont la complication majeure des S.N., survenant dans environ 20% des cas. Parfois artérielles (chez l'enfant, intracardiaques et pulmonaires), surtout veineuses dans tous les territoires. La thrombose des veines rénales peut être symptomatique (hématurie, douleur lombaire, insuffisance rénale), ou révélée par une embolie pulmonaire, ou encore silencieuse recherchée par une exploration radiologique, la moins invasive étant l'IRM montrant l'image de la thrombose.Ces accidents thrombo-emboliques , en rapport avec une hypercoagulabilité corrélée à l'hypoalbuminémie, mettent en jeu :
  • des anomalies de synthèse et d'excrétion des nombreuses protéines en jeu dans la coagulation : déficit en anticoagulants naturels (antithrombine III, protéine S), excès en protéines de la coagulation : facteur V,VIII,fibrinogène (synthèse hépatique accrue)
  • des anomalies des fonctions plaquettaires
  • des phénomènes d'activation intrarénale de la coagulation
  • des facteurs favorisants : hypovolémie, corticothérapie
• L'hyperlipidémie est pratiquement constante, et le sérum lactescent de S.N. est connu depuis longtemps. L'augmentation du taux de cholesterol est précoce, supérieure à 3gr/l chez plus de la moitié des patients, avec élévation des VLDL et baisse du HDL, et s'accentue lorsque le S.N. s'aggrave. L'augmentation des triglycérides est moins importante. Cette dyslipémie s'expliquerait par une augmentation de la synthèse hépatique des lipoprotéines (l'hypoalbuminémie, avec baisse de la pression oncotique, stimulerait la synthèse hépatique d'albumine et de lipoprotéines, sans que le mécanisme exact en soit élucidé). Actuellement on retient plus volontiers une diminution du catabolisme du cholesterol avec ralentissement de la cascade conduisant à la dégradation des VLDL en LDL due à une diminution de l'activité de la lipoprotéine-lipase. Enfin, la lipurie expliquerait la fuite urinaire d'HDL . On notera que le rôle athérogène, en particulier le risque coronarien, de ces troubles reste discuté.
• Les complications infectieuses du type pneumonies, péritonites, surinfection des oedèmes avec cellulite, sont devenues rares, facilitées par l'hypogammaglobulinémie. Les infections virales peuvent être facilités par les corticoides et les immunosuppresseurs.
• Une dénutrition, par fuite protidique prolongée, peut se rencontrer au cours de S.N. peu accessibles aux traitements habituels (diabète, amylose), pouvant conduire à une exclusion rénale (diurétiques mercuriels, embolisation).
• L'insuffisance rénale aigue , parfois notée lors de l'installation brutale d'un S.N., est le plus souvent de type fonctionnel en rapport avec une ischémie, et elle disparait sous corticothérapie. Sa survenue au décours d'un SN déjà installé doit faire suspecter une thrombose des veines rénales.
• La fuite urinaire d'hormones liées aux protéines n'a en général aucune conséquence . Il existe une fuite de thyroxine T4, mais le sujet reste euthyroidien avec un rapport T3/T4 et un taux de TSH normaux. De même pour la vitamine D avec fuite de calcidiol mais taux normal de calcitriol (le calcium total est diminué du fait de l'hypoalbuminémie, mais le calcium ionisé est normal).
• La persistance de la protéinurie est un marqueur d'un pronostic péjoratif, l'évolution vers l'insuffisance rénale chronique est d'autant plus rapide que la protéinurie persistante est plus importante.

Etiologies

Traitement symptomatique :

• oedèmes : pendant la période où le syndrome oedémateux est important on recommandera :
  • restriction sodée à 3 gr de Na par jour
  • diurétiques de l'anse, à doses souvent plus importantes du fait de l'hypoalbuminémie qui entraine une diminution de l'apport du diurétique lié à l'albumine
  • activité physique modérée
• hyperlipidémie : l'intérêt d'une restriction alimentaire n'est pas prouvé; l'utilisation de statines semble devoir être de plus en plus recommandée
• protéinurie : la diminution de la pression intraglomérulaire entraine une réduction de l'excrétion des protéines, d'où l'idée, en cours d'évaluation, d'utiliser les inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
• risque de thrombose : le traitement préventif (antivitamine K) ne semble recommandé qu'en cas de facteurs de risques avérés (obésité, alitement, hypoalbuminémie massive), et particulièrement s'il s'agit d'une glomérulonéphrite extra-membraneuse. L'administration d'héparine pour une thrombose constituée devra être prolongée jusqu'à la rémission du syndrome néphrotique.
• vaccinations : le syndrome néphrotique survient à un âge où les vaccinations ont été déjà faites. Si elles doivent être envisagées, on évitera de les réaliser pendant la phase de corticothérapie à doses importantes.