HYALINOSE SEGMENTAIRE ET FOCALE
La "hyalinose segmentaire et focale" (HSF), ou encore "glomérulosclérose focale", est une lésion fréquente : environ 15% de l'ensemble des glomérulopathies chroniques, 15% des syndromes néphrotiques primitifs de l'enfant et 35% des S.N. primitifs de l'adulte. Cependant, il s'agit d'une lésion relativement peu spécifique, qui peut se présenter comme secondaire à d'autres atteintes rénales.
Lésions histologiques : la biopsie rénale, faite chez l'enfant présentant un S.N. cortico-dépendant ou résistant, et de manière systématique au cours de tout S.N. chez l'adulte, montre les altérations définissant la HSF :
Une variante histologique, décrite sous le nom de "collapsing focal glomerulosclerosis", avec sclérose et collapsus marqué de toutes les anses capillaires d'un même glomérule, souvent associée à des lésions tubulaires, serait fréquente au cours de la néphropathie due à l'infection par le VIH, ou encore dans les HSF idiopathiques cortico-résistantes.
Signes cliniques : la glomérulonéphrite avec HSF se traduit le plus souvent par un S.N. "impur", la protéinurie étant de type non sélectif. Il peut
s'agir d'une protéinurie permanente, sans syndrome néphrotique. L'hypertension artérielle est fréquente, et une diminution de la filtration glomérulaire est souvent notée dès les premiers stades de la maladie. La répartition des différents symptômes peut être résumée:
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Pathogénie : l' atteinte des cellules épithéliales viscérales entraine la mise à nue de la membrane basale glomérulaire et une altération des pores de la barrière de filtration, avec passage des petites molécules et de l'albumine; l'IgM et les fractions du complément ne peuvent traverser la membrane et s'accumulent sur le versant endothélial. Le mécanisme à l'origine de l'altération de la cellule épithéliale est mal connu. Dans les HSF idiopathiques, et comme pour le S.N. à LGM., on incrimine une cytokine circulante, facteur de perméabilité, dont le rôle est fortement suggéré dans les cas de récidives d'HSF après transplantation. Il peut s'agir d'une atteinte inflammatoire, ou encore d'une conséquence de l'hypertrophie après réduction néphronique. La production locale par les cellules glomérulaires de facteurs de sclérose, en particulier le facteur de croissance TGF-ß, est retenue dans les modèles expérimentaux.
Etiologie : la GN avec HSF est le plus souvent idiopathique, posant le problème de ses liens avec les glomérulonéphrites à lésions glomérulaires minimes, puisque les lésions d'HSF prédominantes au niveau de la corticale profonde peuvent ne pas être décelées par une biopsie rénale superficielle . Les malades avec LGM qui évoluent vers une HSF avaient-ils dès le départ des lésions focales?
HSF secondaires : il s'agit le plus souvent d'une protéinurie permanente, sans S.N., évoluant plus ou moins lentement vers l'insuffisance rénale chronique. L'étude en microscopie électronique du fragment biopsique montrerait que la fusion des podocytes est localisée aux anses sclérosées,et non pas diffuse comme dans les HSF idiopathiques. Ce type d'HSF se rencontre dans les conditions suivantes :
Traitement : alors que les HSF secondaires sont redevables de traitements visant à modifier l'hémodynamique rénale du type inhibiteurs de l'enzyme de conversion, comme dans les traitements préventifs de l'insuffisance rénale chronique, le caractère idiopathique d'une HSF conduit à essayer les immunosuppresseurs,selon les mêmes schémas que ceux utilisés pour les GN à lésions glomérulaires minimes.
Les corticoïdes (1mg/kg/j, ou 2mg/kg tous les 2 jours) entraînent une rémission complète dans environ la moitié des cas si le traitement est prolongé plus de 6 mois. Les facteurs de mauvais pronostic sont l'importance de la protéinurie ( la survie sans insuffisance rénale à la 10° année est de 35% à 50% s'il existe un SN vs 90% en l'absence de SN en début de traitement), une atteinte tubulaire (présence de ß2-microglobuline dans la protéinurie), une insuffisance rénale débutante.
En cas de rechutes fréquentes ou de cortico-dépendance, le cyclophosphamide (2mg/kg/j) entraine une rémission complète ou partielle dans 75% des cas. Les traitements prolongés de plus de 12 mois, alternant cyclophosphamide, azathioprine ou chlorambucil, associés ou non aux corticoides, entraînent une rémission complète ou partielle dans 60% des cas.
Les cas d'emblée cortico-résistants méritent d'être traités par la ciclosporine (5mg/kg/j pendant 6 mois, diminuée de 25% tous les 2 mois) avec 60% de rémission complète ou partielle, la réponse au traitement pouvant survenir dès la 3° semaine; mais les rechutes sont fréquentes, conduisant à des traitements très prolongés, avec le risque de néphrotoxicité. Des essais avec le Tacrolimus ou le mycophénolate mofetil sont en cours, les résultats préliminaires objectivant une certaine efficacité dans ces formes cortico-résistantes.
La plasmaphérèse ou l'immunoabsorption ont été utilisées dans les récidives précoces d'HSH après transplantation rénale, dans le but d'éliminer le facteur de perméabilité circulant suspecté comme étant à l'origine de la protéinurie. La baisse de la protéinurie, parfois même sa rémission complète, sont spectaculaires, mais transitoires. La place de cette technologie, lourde et onéreuse, dans le traitement d'une HSF idiopathique n'est pas encore précisée.
Les chiffres suivants résument les possibilités évolutives (D.Cattran) :
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