GLOMERULONEPHRITE A DEPÔTS D'IgA (MALADIE DE BERGER)
La glomérulonéphrite à dépôts d'IgA (GNIgA), individualisée par J.Berger, est la plus fréquente des glomérulonéphrites chroniques primitives de l'adulte, environ 25% en Europe, 35% en Asie, beaucoup moins fréquente chez les Noirs.
Lésions histologiques : Le caractère souvent focal, discret et peu spécifique des lésions en microscopie optique souligne l'importance de l'examen en immunofluorescence.
En microscopie optique, on observe d'une part une augmentation plus ou moins importante de la matrice mésangiale, les dépôts type substance fibrinoïde se colorant en rouge sur le trichrome de Masson, d'autre part une prolifération, parfois diffuse, le plus souvent focale, des cellules mésangiales (diapo 8). On note souvent des lésions d'allure récente de nécrose segmentaires avec croissants épithéliaux, ou plus anciennes scléreuses avec adhérence capsulaire, du type hyalinose segmentaire et focale; cette dernière image s'associe à une hyalinose artériolaire et des lésions tubulo-interstitielles.
L'examen en immunofluorescence montre la lésion pathognomonique, la présence de dépôts d'IgA dans le mésangium, en quantité abondante et régulièrement répartis dans tous les glomérules (diapo 9).On trouve également, dans environ 1/3 des cas, des dépôts d'IgA dans les parois de quelques anses capillaires. Dans presque la totalité des cas on note l'association de dépôts de C3 et des autres composants de la voie alterne, alors que les dépôts de C1q et de C4 ne sont présents que dans 10% à 15% des cas. On note encore des dépôts d'IgG dans la moitié des cas, associés à de l'IgM dans un quart des cas.
La microscopie électronique confirme la présence de dépôts dans le mésangium, parfois dans l'espace sous endothélial ou même sous épithélial.
Signes cliniques : plus fréquente chez l'homme, la maladie de Berger peut survenir à tout âge, mais surtout entre 20 et 40 ans. Le signe caractéristique est l'hématurie .
Il peut s'agir (1/3 des cas) d'une hématurie microscopique asymptomatique, découverte d'examen systématique, accompagnée d'une protéinurie peu importante; 1/4 des ces malades présenteront une hématurie macroscopique.
En effet, dans la moitié des cas, le signe révélateur est une hématurie macroscopique, totale, durant quelques jours, isolée, mais volontiers récidivante à l'occasion d'un épisode d'infection des voies aériennes supérieures, ou de type grippal ou encore de gastro-entérite, plus ou moins fébrile, souvent accompagné de douleurs lombaires; il n'y a pas, comme dans les GN post-infectieuses streptococciques , d'intervalle libre de plusieurs jours entre l'épisode infectieux et l'hématurie.
Mais il existe (10% des cas) de nombreuses variantes cliniques, parfois présentes dès le début apparent de la maladie : *protéinurie importante avec syndrome néphrotique, *syndrome néphritique aigu avec hématurie macroscopique abondante et insuffisance rénale aigue transitoire, *hypertension artérielle. Seule la biopsie rénale pourra faire le diagnostic, suspecté devant une augmentation du taux des IgA sériques (> 3g/l) notée dans la moitié des cas.
Pathogénie : chez le sujet normal, l'IgA est en quantité abondante dans les sécrétions muqueuses, et en faible quantité dans le sérum. L'IgA existe sous 2 formes : IgA1, constituant essentiel de l'IgA sérique, et sous forme monomérique à 90%; IgA2, constituant 60% de l'IgA sécrétoire, surtout sous forme polymérique.
Dans la GNIgA, le dépôt mesangial contient essentiellement de l'IgA1 polymérique, et on peut invoquer soit un excès de production, soit une insuffisance d'élimination. Le schéma retenu est celui d'une régulation exagérée de l'IgA probablement en réponse à un antigène "environmental" auquel le patient serait exposé de manière permanente. Les complexes immuns circulants contenant de l'IgA, isolés chez les patients et qui suivent grossièrement l'évolution de la maladie, se déposeraient au niveau des glomérules pour des raisons plus ou moins claires : les composants de la voie alterne du complément, activée par les complexes contenant de l'IgA, sont peu efficaces pour les éliminer, et ces complexes s'accumuleraient plus facilement au niveau des glomérules; par ailleurs ces complexes sont liés à la fibronectine, qui facilite leur déposition dans le mésangium. Indépendamment de l'intervention du complément, on invoque une modification biochimique de l'IgA comme facteur facilitant son dépôt sur le mésangium : on a montré que c'est de l'IgA polymérique, et non monomérique , qui est trouvée au niveau du mésangium : or l'IgA polymérique stimule le sécrétion d'interleukine-6, capable de déclencher l'expansion du mésangium.. On a aussi incriminé une anomalie dans l'immunité cellulaire.. Cependant, la responsabilité des dépôts d'IgA dans l'expression clinique des lésions glomérulaires reste controversée : dans la cirrhose, les dépôts d'IgA, souvent abondants, sont en général silencieux. Enfin, on décrit des formes familiales, qui seraient donc indépendantes d'un facteur environmental.
Le problèmes des relations entre la GN IgA et la glomérulonéphrite du purpura rhumatoïde est envisagé au chapitre du purpura rhumatoïde.
Etiologie : la plupart des GNIgA sont idiopathiques.Une étude récente au Japon suggère que la stimulation antigénique pourrait être la colonisation pharyngée par un Haemophilus parainfluenzae, ce qui n'a pas été confirmé ailleurs. D'autres associations méritent d'être signalées :
Traitement : l'évolution spontanée de la GNIgA est difficile à schématiser, une biopsie rénale n'étant pas faite devant toute hématurie asymptomatique, et il est vraisemblable qu'un grand nombre de cas d'évolution favorable ne sont pas diagnostiqués . Car dans les séries avec biopsie rénale, l'évolution ne confirme pas la réputation de bénignité de cette néphropathie : à 10 ans, 15% des malades évoluent vers l'insuffisance rénale chronique, 20% à 20 ans, et 20% d'autres patients ont une diminution de la fonction rénale. En moyenne le taux de décroissance de la filtration glomérulaire est très lent, de 1 à 3 ml/min/an. Les biopsies rénales itératives montrent à 5 ans 5% d'amélioration, 45% de stabilité lésionnelle, mais 55% d'aggravation. Comme dans les autres néphropathies glomérulaires, on retrouve comme facteur de mauvais pronostic l'existence d'une protéinurie > 1gr/24h, témoin de l'importance des lésion glomérulaires, une hypertension artérielle, une élévation de la créatinine, des lésions tubulo-interstitielles; un facteur génétique pourrait intervenir : le pronostic est moins bon chez les porteur du genotype DD de l'enzyme de conversion de l'angiotensine par rapport au genotype ID ou II.
Les corticoïdes ne sont en général pas utilisés, sauf en cas de syndrome néphrotique ou de lésions associées du type croissants épithéliaux. Les tentatives d'utiliser soit les cytotoxiques associés aux antiaggrégants plaquettaires, soit la ciclosporine (qui diminue la protéinurie, mais de manière transitoire),ne sont pas recommandées. Il n'a pas été confirmé que l'administration prolongée d'huiles de poisson entraînait une stabilisation de la fonction rénale. L'utilité d'un régime pauvre en gluten (céréales, oeufs, produits laitiers) n'est pas encore validée. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont particulièrement efficaces en cas d'hypertension artérielle, et doivent être prescrits en cas de protéinurie importante. Les antagonistes du récepteur de l'angiotensine II sont également efficaces, et l'association des 2 produits semble majorer ces résultats favorables. Enfin, il parait raisonnable de traiter les éventuels foyers infectieux, et de réaliser une amygdalectomie en cas d'association angine/hématurie; ces mesures diminuent les récidives d'hématurie, mais il n'est pas prouvé qu'elles ralentissent l'évolution vers l'insuffisance rénale.
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