NEPHROANGIOSCLEROSE MALIGNE

La néphroangiosclérose maligne (NASM),dont la manifestation clinique est  une hypertension artérielle maligne, est devenu un évènement rare depuis l'introduction des médicaments antihypertenseurs efficaces : alors qu'elle survenait avec une fréquence de 7% dans l'histoire naturelle de l'HTA essentielle, elle n'est plus rencontrée que dans moins de 1% des cas.

Pathologie

 La néphroangiosclérose maligne (NASM) se définit par des lésions aiguës associant :

• une  nécrose fibrinoïde au niveau des artérioles afférentes, prédominant au niveau de la média avec disparition des fibres musculaires et fragmentation des noyaux; la lumière des vaisseaux est rétrécie du fait de l'épaississement de la paroi, et elle peut être obstruée par des thrombi. L'évolution de la nécrose fibroinoïde se fait vers la hyalinisation , qui diffère de celle de la NASB par le fait qu'elle envahit toute l'épaisseur de la paroi.
• une endartérite proliférante au niveau des artères interlobulaires, avec épaississement de l'intima, prenant parfois l'aspect en bulbe d'oignon du fait de la disposition en couches concentriques des cellules myo-intimales et du tissu conjonctif fibrillaire.

L'atteinte glomérulaire est focale, intéressant 5 à 30% des glomérules, sous forme d'une nécrose fibrinoïde des anses capillaires, avec parfois images de croissants épithéliaux. Atrophie tubulaire et fibrose interstitielle accompagnent les zones d'atteinte vasculaire. En immunofluorescence on note au niveau des artérioles afférentes la présence de gammaglobulines, d'albumine, de complément, et celle de fibrinogène le long des basales glomérulaires et du mésangium.

Etiologie

La NASM est le plus souvent secondaire, survenant  chez des sujets présentant une HTA qui va se "maligniser":

• HTA essentielle, étiquetée bénigne, évoluant depuis plusieurs années, mais insuffisamment contrôlée, ou dont le traitement a été interrompu; il s'agit en général d'hommes, de 30 à 50 ans, souvent de race noire.
• HTA survenant au cours d'une néphropathie : glomérulonéphrite chronique, néphropathie du reflux,  et on recherchera un facteur aggravant comme  la prise de contraceptifs oestro-progestatifs . Chez le sujet âgé, il faut penser à une hypertension réno-vasculaire et à sa complication du type néphropathie athéro-embolique, d'où l'indication d'une artériographie rénale.  Chez le sujet jeune de condition défavorisée on pensera à la possibilité d'une néphropathie saturnine.
• poussées d'HTA maligne au cours des néphropathies vasculaires (sclérodermie, polyartérite  noueuse,  microangiopathie thrombotique) posent un problème de définition  car il est souvent difficile de distinguer ce qui revient à la maladie rénale primitive et à la NASM. L'enjeu est important du fait des indications thérapeutiques : les signes cliniques associés, les stigmates biologiques (ANCA, schizocytes, hémolyse) décideront de la nécessité ou non  d'une biopsie rénale après contrôle des chiffres tensionnels.
• rarement étiologies endocriniennes : phéochromocytome, rarement l'adénome de Conn, les quelques cas d' hyperréninisme primaire des tumeurs de l'appareil juxtaglomérulaire.

Physiopathologie

Le mécanisme de la "malignisation" d'une HTA est incertain. Les données expérimentales suggèrent un cercle vicieux entre l'hypovolémie secondaire à l'augmentation de la natriurèse (elle même secondaire à l'élévation de la pression) et la stimulation  des substances vasopressives comme l'angiotensine, la vasopressine, l'endothéline, les catécholamines. Ces substances, associées au stress mécanique de l'élévation  tensionnelle, sont  capables de léser l'endothélium et favorisent la migration des protéines plasmatiques à travers la paroi des vaisseaux, d'où activation de la cascade de la coagulation.

Les facteurs favorisants ont un rôle important : mauvaise adhérence au traitement antihypertenseur, niveau socio-économique défavorisé, surmenage physique et psychique, tabagisme, prise d'analgésiques, d'oestroprogestatifs. La nette fréquence de la NASM dans la race noire soulève la question d'une prédisposition génétique, pour l'instant non démontrée.

Diagnostic

Le diagnostic de NASM ne peut être affirmé que sur la biopsie rénale : celle-ci ne sera faite que pour éliminer une néphropathie sous jacente susceptible de bénéficier d'un traitement spécifique, comme les néphropathies vasculaires. Le diagnostic n'est donc le plus souvent fait que sur des arguments cliniques et biologiques, essentiellement   HTA sévère  avec atteinte rénale et rétinopathie  :

• HTA manométriquement sévère avec des pressions diastoliques entre 120 et 180 mmHg, la systolique pouvant dépasser 300 mmHg; plus que les valeurs absolues de la tension artérielle, c'est le caractère rapide, parfois brutal, de l'installation de l'HTA qui doit faire parler d'HTA maligne.
• atteinte rénale avec insuffisance rénale rapidement progressive, avec ou sans oligo-anurie, protéinurie variable en fonction de l'étiologie (néphrotique en cas de glomérulonéphrite sous jacente), hématurie microscopique avec cylindres granuleux et hématiques, parfois hématurie macroscopique. L'ionogramme révèle souvent une hyponatrémie et une hypokaliémie en rapport avec une hyperaldostéronisme secondaire. L'hyponatrémie est accentuée par la prise de boisson abondante en raison d'une soif intense expliquée par l'effet dipsogène de l'hyperangiotensinémie
• rétinopathie de stade III ou IV avec hémorragies, exsudats, et souvent oedème papillaire bilatéral
• signes neurologiques : souvent au premier plan, il s'agit *soit d'une encéphalopathie hypertensive secondaire à l'oedème cérébral, avec céphalées, nausées, vomissements, agitation, confusion, puis convulsion et coma, *soit de lésions focales liées à une accident ischémique ou à une hémorragie sous-arachnoïdienne ou intracérébrale. Un scanner cérébral s'impose, l'accident vasculaire  cérébral ne justifiant pas une réduction trop agressive de la pression artérielle.
• plus rarement des signes cardiaques   avec insuffisance cardiaque gauche et oedème pulmonaire qui peut être révélateur.
• souvent des signes généraux : asthénie, amaigrissement, pâleur, accélération de la VS, signes accompagnateurs de microangiopathie thrombotique (schizocytes, thrombopénie), parfois de coagulation intravasculaire localisée (présence de PDF anormaux mais fibrinogène normal

Traitement

Avant l'introduction des antihypertenseurs le pronostic de l'HTA maligne était catastrophique, avec une mortalité de 80% la première année et de100% à 2 ans du fait d'une insuffisance rénale terminale, d'un accident vasculaire cérébral ou d'un oedème pulmonaire. Actuellement, la survie est de 75-85% la première année, 60-75% à 5 ans. 

Le traitement de l'HTA maligne est une urgence médicale comportant une hospitalisation pour immédiatement faire baisser la pression artérielle de façon progressive et contrôlée.

• On commence par l'administration d'antagoniste calcique du type dihydropyridine : soit une gélule de nifédipine (Adalate® 10mg) par voie sublinguale , soit   surtout administration en intraveineuse lente de nicardipine ((Loxen®) à la dose  de 1 mg/min, éventuellement pendant 10 min, soit une dose totale de 10mg. L'effet hypotenseur est obtenu en une quinzaine de minutes et se prolonge 3 à 4 heures. Si besoin est, une deuxième dose peut être répétée 30 min après la première dose. Chez un hypertendu ancien, le but à atteindre dans une première étape est de ramener la pression artérielle à 170-160/105-100 mmHg, c'est à dire de faire baisser la pression de 25% par rapport à son niveau initial, pour ainsi préserver les capacités d'autorégulation du flux sanguin cérébral. Par contre chez le sujet antérieurement normotendu, il faut viser d'emblée à obtenir des chiffres normaux.  En dernier recours, et en cas de menace d'encéphalopathie hypertensive, on utilisera un  vasodilatateur artériolaire comme le nitroprussiate sodique (Nipride®), à la dose de 0,25 à 8µg/kg/min, en surveillant une éventuelle accumulation de thiocyanate ( gaz du sang à la recherche d'une acidose métabolique qui ferait suspecter une accumulation de cyanure).
•  Après quelques heures/jours de traitement par voie parentérale, et lorsque la pression artérielle est contrôlée, un traitement par voie orale est institué avec pour objectif de ramener  progressivement la diastolique < 90mmHg, ce qui peut nécessiter plusieurs mois. Les IEC sont volontiers utilisés, après avoir éliminé une sténose des artères rénales

Les diurétiques seront utilisés en cas de surcharge hydro-sodée, et du fait de l'insuffisance rénale le choix se porte sur  les diurétiques de l'anse, furosémide (Lasilix®) 125 mg/IV. Mais le recours aux diurétiques doit être discuté  en fonction de l'étiologie, car ils risquent de majorer l'hypovolémie, surtout en cas de néphropathie interstitielle : on rappelle que des améliorations spectaculaires des chiffres tensionnels ont été obtenus après apport salé réalisé pour corriger l'hypovolémie et l'hyperangiotensinémie. 

La survenue des complications vitales, cérébrales ou cardiaques, étant en général maîtrisée, le pronostic est dominé par l'évolution de la fonction rénale. La baisse initiale de la pression artérielle est souvent accompagnée d'une majoration fonctionnelle de l'insuffisance rénale, pouvant nécessiter une  prise en dialyse, cas habituel si la créatininémie de départ est > 300µmol/l. Mais cette prise en dialyse peut n'être que  temporaire, l'amélioration ultérieure traduisant la guérison des lésions vasculaires et permettant au malade d'être libéré de la dialyse, du moins pour un certain temps. Cette aggravation initiale est surtout observée avec les IEC, mais elle ne doit pas conduire à diminuer le traitement.