NEPHROPATHIE ATHERO-EMBOLIQUE

La néphropathie athéro-embolique est due à l'occlusion de nombreuses petites artères et artérioles rénales par des cristaux de cholestérol provenant des lésions d'athéromatose diffuse, érosives et protubérantes, au niveau de l'aorte. Elle est une des complications possibles des sténoses athéromateuses de l'artère rénale. Trois facteurs peuvent la déclencher : chirurgie aortique ou cardiaque, manipulations de la radiologie vasculaire ou du cathétérisme cardiaque, traitements avec des anticoagulants ou des agents thrombolytiques. Son incidence augmente avec le vieillissement de la population et avec la diffusion des investigations / traitements des maladies vasculaires.

Diagnostic

L'atteinte rénale est d'importance variable du fait du caractère plus ou moins localisé des embolies de cholestérol. L'insuffisance rénale peut survenir brusquement, mais le plus souvent insidieusement 4 à 8 semaines après un des facteurs déclenchants précités. L'oligurie peut être transitoire, ou souvent absente. Une hypertension artérielle peut apparaître, ou s'aggraver et devenir résistante. Une fièvre est souvent notée.

Les examens de laboratoire sont peu spécifiques, pouvant montrer une leucocytose avec souvent une éosinophilie, parfois une diminution du taux du complément sérique. L'examen d'urines montre une protéinurie, parfois de type néphrotique, une hématurie microscopique avec parfois présence d'éosinophiles. Dans les formes sévères, l'insuffisance rénale est du type rapidement progressive.

Les manifestations extra-rénales orientent le diagnostic :

• cutanées : livedo reticularis, rash, au maximum lésions gangreneuses des extrémités des orteils contrastant avec des pouls périphériques conservés
• cérébrales : épisodes ischémiques transitoires
• abdominales : pancréatite, ischémie mésentérique avec douleurs intestinales, parfois hémorragies intestinales
• oculaires avec au fond d'oeil l'observation, du reste rare, d'une plaque de cholestérol à une bifurcation d'une artériole rétinienne

Le diagnostic est affirmé par la démonstration d'embols de cholestérol dans les biopsies de peau, de muscle, et surtout de rein : les cristaux de cholestérol étant dissous par les techniques habituelles de fixation au formol apparaissent sous forme de fantômes, lentilles biconvexes dans la lumière vasculaire.

Le diagnostic différentiel devra se faire avec * une thrombo-embolie des artères rénales d'origine cardiaque (post-infarctus du myocarde, endocardite bactérienne); * une polyartérite noueuse;* une vascularite allergique;* surtout une insuffisance rénale aigue en rapport avec la toxicité des produits de radio-contraste.

Traitement

Les traitements anticoagulants sont inefficaces, et doivent être arrêtés car susceptibles de favoriser le détachement des plaques de cholestérol. Le "débridement" chirurgical par endartériectomie ou résection des segments aortiques a été essayé pour prévenir la continuation du processus embolique.

L'insuffisance rénale est le plus souvent irréversible, et la dialyse péritonéale qui permet d'éviter l'anticoagulation répétée est la méthode de choix. Dans l'ensemble, la mortalité est très élevée, atteignant 60% ou plus.