HYPERKALIEMIES

L'hyperkaliémie est définie par une concentration plasmatique > 5 mmol/l.

On devra penser à éliminer certaines causes d'élévation artificielle ou "pseudo-hyperkaliémies" dues à la sortie de potassium hors des cellules pendant ou après le prélèvement de sang : prélèvement hémolysé, garrot trop serré, augmentation massive des leucocytes ou plaquette fragilisés des leucémies ou syndrome myéloprolifératifs si le prélèvement de sang est conservé avant la séparation du plasma, dosage sur sérum où la valeur est supérieure d'environ 0,5 mmol/l par rapport au plasma en raison d'un relargage de potassium lors de la formation du caillot. Une ponction veineuse soigneuse et le dosage sur plasma élimineront ces causes d'erreur.

Signes cliniques :

Ils sont dominés par les perturbations de la conduction cardiaque pouvant conduire à l'arrêt cardiaque, et la surveillance de l'ECG est un point essentiel de la prise en charge de ces malades : lorsque la kaliémie est > 7 mmol/l, les anomalies de l'ECG sont constantes, et au delà de 8 mmol/l il existe un risque vital. L'anomalie la plus précoce consiste en une augmentation de l'amplitude des ondes T qui deviennent pointues et symétriques. Les troubles de la conduction sont par ordre de gravité croissante * un bloc sino-auriculaire avec disparition de l'onde P, * un bloc auriculo-ventriculaire, * des troubles de la conduction intra-ventriculaire avec élargissement diffus du complexe QRS. Au maximum les complexes QRS se fondent avec l'onde T, suivi de fibrillation ventriculaire ou d'arrêt cardiaque. L'acidose, souvent associée à l'hyperkaliémie, est un facteur aggravant.

A un stade tardif, on peut parfois noter quelques troubles sensitifs au niveau de la musculature striée, à type de parésthésies buccales ou des extrémités. L'atteinte motrice, avec paralysie flasque symétrique est exceptionnelle.

Etiologies :

Du fait du phénomène d'adaptation, une hyperkaliémie ne peut pas persister en l'absence d'une anomalie de l'excrétion urinaire de potassium.

1. Hyperkaliémie d'origine rénale

Insuffisance rénale aigue : conséquence directe du défaut d'excrétion rénale de potassium, sa précocité et sa sévérité varient en fonction de la persistance des apports exogènes, de l'importance du catabolisme protidique, du degré d'acidose métabolique, de l'existence d'une rhabdomyolyse, d'une hématome infecté, de brûlures étendues, d'une hémorragie digestive. Dans les cas d'oligoanurie et d'hypercatabolisme, l'élévation du potassium plasmatique peut être de 2mmol/l par jour, parfois encore plus brutale.

Insuffisance rénale chronique : le bilan de potassium est équilibré jusqu'à un stade tardif, l'augmentation de l'excrétion de potassium par néphron fonctionnel contrebalançant la diminution du nombre de néphrons. Lorsque la filtration glomérulaire s'abaisse au dessous de 10 ml/min, le mécanisme d'adaptation est dépassé et l'hyperkaliémie apparaît. Lorsqu'une hyperkaliémie est notée chez un sujet dont l'insuffisance rénale chronique n'est pas très importante, il faut chercher une cause surajoutée : augmentation rapide des apports par une erreur de régime, prise de sels de potassium, utilisation erronée de diurétiques à action antikaliurétique (spirolactone,amiloride, triamtérène). De plus, comme le phénomène d'adaptation dépend largement d'une sécrétion intacte d'aldostérone, si sa production est insuffisante, l'hyperkaliémie apparaît, comme dans le syndrome d' hyporéninémisme-hypoaldostéronisme.

Le rôle de l'autre mécanisme des hyperkaliémies, c'est à dire un défaut dans le transfert de potassium dans les cellules, reste discuté : la rétention de toxines urémiques pourrait diminuer l'activité de la Na/K/ATPase.

Hypoaldostéronisme : la sécrétion d'aldostérone est déterminée par l'angiotensine II et l'élévation plasmatique du potassium. Une hyperkaliémie secondaire à une diminution de l'action de l'aldostérone sera donc due à une maladie rénale (diminuant la sécrétion de rénine), à une anomalie surrénalienne (diminuant la libération d'aldostérone), ou à une résistance tubulaire à l'aldostérone.

Hyporéninémisme-hypoaldostéronisme : ce syndrome est évoqué devant une hyperkaliémie associée à une réduction néphronique modérée et insuffisante pour expliquer l'hyperkaliémie(clairance de la créatinine entre 20 et 50 ml/min) et en l'absence d'apports exogènes importants. On note souvent une acidose métabolique hyperchlorémique (acidose rénale tubulaire de type IV), une rétention sodée avec hypertension artérielle. Le taux d'aldostérone est diminué, pas toujours d'une manière très nette, le dosage devant être interprété en fonction de l'élévation du potassium (qui stimule la production d'aldostérone). L'activité rénine plasmatique est diminuée, peu stimulable par l'orthostatisme ou le furosémide. Un traitement par un analogue de l'aldostérone (la 5-alpha-fluorocortisone) peut être efficace.

Ce syndrome est surtout observé au cours des néphropathies diabétiques et des néphropathies interstitielles chroniques. On invoque une altération de l'appareil juxta-glomérulaire diminuant la sécrétion de rénine, ou un déficit de production de prostacyclines (stimulus de la production de rénine). Pour d'autres, il s'agirait d'une anomalie dans la réabsorption du chlore et du sodium au niveau du tube distal, et le syndrome reflète simplement un état d'hypervolémie; l'administration de diurétique, qui augmente l'excrétion de chlore et de sodium, va corriger l'hyperkaliémie et l'acidose.

Maladie d'Addison : une hyperkaliémie est observée chez environ 50% des addisoniens, associée à une acidose hyperchlorémique modérée; mais si les sujets ont un apport important en sodium, la contraction des volumes extracellulaires est limitée, et le maintien d'un apport de sodium important au tube distal peut limiter l'hyperkaliémie et l'acidose métabolique. Par contre, l'hyperkaliémie est constante au cours des poussées aigues compliquant la maladie d'Addison, associée à une déshydratation extracellulaire avec hypovolémie, collapsus, une hyponatrémie, une acidose métabolique, une hypoglycémie.

Un défaut sélectif en aldostérone est décrit chez les sujets en "état critique" avec hyperkaliémie : on note une augmentation de l'ACTH et du cortisol, associée à une diminution de la synthèse d'aldostérone. On fait intervenir l'hypoxie, le rôle des cytokines, et l'hyperkaliémie est souvent majorée par les médicaments associés, en particulier les diurétiques et l'héparine.

Médicaments : le dénominateur commun est un déficit de la sécrétion d'aldostérone, avec un syndrome d' hyporéninémisme-hypoaldostéronisme , mais il faut rechercher un facteur de risque favorisant : réduction néphronique même modérée, diminution d'apport de sodium au tube distal réalisant une situation d'hypovolémie vraie (diarrhée) ou efficace (insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique), supplémentation en potassium (sels diététiques), diurétiques épargneurs de potassium :

• Antiinflammatoires non stéroidiens, la diminution de l'activité rénine plasmatique étant secondaire à l'inhibition des prostaglandines
• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, ou les antagonistes des récepteurs. Comme il est très important de maintenir les diabétiques sous IEC, on peut tolérer une légère élévation de la kaliémie, qui peut être contrôlée par l'adjonction de furosemide.
• Diurétiques épargneurs de potassium : la spironolactone agit en inhibant l'action de l'aldostérone, l'amiloride et le triamtérène en inhibant directement la réabsorption de sodium au niveau du tube distal et collecteur. Dans les 2 cas, la diminution de la réabsorption de sodium supprime la différence de potentiel transépithéliale (lumière négative) nécessaire à la sécrétion tubulaire de potassium et d'ions H
• Ciclosporine et Tacrolimus, par le biais d'un syndrome hyporéninémisme-hypoaldostéronisme, ou par une action tubulaire en diminuant l'activité de la pompe Na-K-ATPase.
• Exceptionnellement héparine, qui diminue la synthèse d'aldostérone,
• Triméthoprime qui, à fortes doses, pourrait bloquer l'ouverture des canaux sodium dans le tube collecteur.

Hyperkaliémie par anomalie tubulaire rénale :

Acidose tubulaire hyperkaliémique de type 1 : dans certains cas d'acidose tubulaire de type 1 (distal), surtout au cours des obstruction du tractus urinaire ou au cours de la drépanocytose, il existe une diminution de la réabsorption du sodium dans le tube collecteur cortical, d'où une diminution de la sécrétion de potassium et d'hydrogène, conduisant à une hyperkaliémie et une acidose métabolique.

Pseudo-hypoaldostéronisme de type 2, ou syndrome de Gordon, ou "shunt au chlore" : maladie très rare, autosomique dominante, associe une hyperkaliémie chronique due à une diminution de l'excrétion rénale du potassium, avec une acidose métabolique hyperchlorémique, une rétention sodée avec expansion du volume extra-cellulaire et hypertension artérielle. L'anomalie primitive serait une augmentation de la perméabilité au chlore dans le tube distal ("shunt" au Cl); la prescription de thiazidiques peut améliorer les différentes anomalies.

2 Hyperkaliémies par augmentation de la sortie du potassium des cellules

Une hyperkaliémie peut apparaître même en présence d'une excrétion rénale normale, lorsque le transfert de potassium est très rapide.

Acidose aigue : métabolique ou respiratoire, elle peut entraîner une hyperkaliémie : l'excès d'ions hydrogène est tamponné dans la cellule et entraîne l' expulsion du potassium hors des cellules pour maintenir l'électroneutralité.. Il s'agit surtout des acidoses "minérales" (rétention d'acide sulfurique ou phosphorique), plus que dans les acidoses "organiques" (acidose lactique, acidocétose diabétique, intoxication par le méthanol). Mais il n'y a pas de corrélation stricte entre le pH et la kaliémie, et en présence d'une hyperkaliémie associée à une acidose il faudra rechercher un des facteurs favorisants: hypoaldostéronisme, réduction néphronique, médicament.

Diabète sucré type I : le diabète insulinoprive, non décompensé, peut s'accompagner d'une hyperkaliémie : le déficit en insuline empêche l'entrée de potassium dans la cellule et l'hyperglycémie, par l'augmentation de l'osmolalité, favorise la sortie de potassium.

Destruction cellulaire : toutes les situations de destruction cellulaire peuvent entraîner une hyperkaliémie, en particulier la chimiothérapie des hémopathies malignes.

Exercice : le potassium est normalement relargué des cellules musculaires pendant un exercice, du fait d'une augmentation du nombre des canaux potassiques dans la membrane cellulaire (ces canaux sont inhibés par l'ATP, et l'exercice diminue le taux d'ATP). L'élévation de la kaliémie est proportionnelle à l'importance de l'exercice : 0,3 mmol/l pour une marche lente, 2 mmol/l pour une exercice intense; la kaliémie retourne à la normale après quelque temps de repos, suivie par une hypokaliémie (0,5 mmol/l < le taux de base).

Médicaments:

• succinylcholine (curare d'action rapide) augmente la perméabilité des cellules
• intoxication digitalique aigue sévère : empêche l'entée de potassium dans la cellules en inhibant la Na-K-ATPase
• perfusion de solutés hypertoniques : l'osmolalité plasmatique favorise le transfert du potassium hors des cellules
• beta-bloquants : les bloqueurs ß-2 inhibent l'entrée cellulaire de potassium; chez le sujet normal l'élévation de la kaliémie est modeste (moins de 0,5 mmol/l), et n'est significative qu'en cas de facteurs favorisant. . Les bloqueurs ß-1 sélectifs n'ont pas d'action sur la kaliémie.

Paralysie périodique hyperkaliémique familiale (maladie de Garmstorp) : très rare, de transmission autosomique dominante, caractérisée par des accès de paralysie flasque, souvent provoqués par une exposition au froid, probablement due à une augmentation de la perméabilité du potassium des cellules avec entrée du sodium; les crises peuvent être prévenues par les beta-2 antagonistes.

3.Hyperkaliémie par excès d'apport en potassium

Le rein est capable de s'adapter à des apports quotidiens considérables, pouvant atteint 300 mmol, sans qu'une hyperkaliémie apparaisse. Admettre que l' hyperkaliémie est le résultat d'un apport excessif, c'est rechercher un facteur favorisant associé : limitation de la capacité rénale d'excrétion, médicament.

Ce type d'hyperkaliémies peut être d'ordre thérapeutique, en milieu hospitalier : administration excessive de chlorure de potassium, transfusions avec du sang conservé, administration intraveineuse de sels potassiques de pénicilline, certains produits pour alimentation entérale.

Traitement

Hyperkaliémie aigue, sévère > 7 mmol/l, ou mal tolérée avec signes à l'ECG : il s'agit en général de malades en insuffisance rénale aigue, ou chronique à un stade avancé. L'épuration extrarénale doit être organisée au plus vite, mais en attendant les mesures à prendre en urgence sont les suivantes, adaptées à chaque cas particulier :

• perfusion de gluconate de calcium (le calcium a un effet antagoniste du potassium sur la conduction cardiaque), efficace en quelques minutes, à administrer en premier si l'ECG montre des modifications plus marquées qu'une onde T pointue (IV lente d'une ampoule de gluconate de calcium à 10%, en 2 à 3 minutes sous surveillance ECG)
• perfusion d'insuline dans un soluté glucosé à 30% pour éviter l'hypoglycémie ( 1 unité d'insuline pour 2 g de glucose), qui agit en 15 à 30 minutes, abaissant le potassium de 0,5 à 1,5 mmol/l, l'effet persistant plusieurs heures.
• perfusion d'un beta-stimulant ( adrénaline,salbutamol, isoprotérénol) qui améliore la conduction cardiaque et abaisse la kaliémie par pénétration intracellulaire du potassium; leur efficacité n'est pas constante, et le produit peut avoir des effets secondaires (angor chez les coronariens, tachycardie, hyperstimulation centrale).
• perfusion de soluté bicarbonaté isotonique ou hypertonique en cas d'acidose métabolique associée, mais son effet est retardé, inconstant, avec le risque d'hypervolémie chez l'insuffisant rénal
• résines échangeuses de cation (polystyrène sulfonate de sodium, Kayexalate®), administrées per os ou en lavement rectal à la dose de 20 g à 60 g, actif en 1 à 2 heures. 1 g de kayexalate soustrait 1 mmol de potassium, mais en relarguant 1 à 2 mmol de sodium, d'où le risque d'aggravation d'une rétention de sodium. Le calcium Sorbisterit®, échangeant 1 calcium contre 2 potassium, n'a pas cet inconvénient.

Hyperkaliémie chronique, modérée,< 7 mmol/l, sans trouble à l'ECG : kayexaltate, 15 g à 120 g, per os, associé à un régime pauvre en potassium., un diurétique kaliurétique,apport de sel plus libéral, et si nécessaire correction de l'hypoaldosteronisme