HYPOPHOSPHOREMIE

Elle est définie par une concentration plasmatique inférieure à 0,80mmol/l.

Signes cliniques

Les signes cliniques dépendent de la sévérité et de la chronicité de la déplétion phosphorée. Lorsque le taux est < 0,45 mmol/l. l'hypophosphorémie est sévère, avec manifestations cliniques, conséquences des deux anomalies cellulaires induites par l'hypophosphorémie : le déficit en ATP modifie les processus cellulaires dans tous les tissus, et le déficit en 2,3-DPG dans les globules rouges augmente l'affinité de l'hémogloine pour l'oxygène et diminue la quantité d'oxygène délivrée aux tissus.

Les manifestations rénales et électrolytiques sont complexes :

• hypercalciurie : due d'une part à l'augmentation de l'absorption intestinale secondaire à la stimulation de la production de 1,25(OH)2D3, d'autre part à l'augmentation de la résorption osseuse: cet effet peut être médié partiellement par l'augmentation de synthèse de calcitriol induite par la déplétion phosphorée.
• hypermagnésurie :la déplétion phosphorée diminue la réabsorption tubulaire de magnésium, mais le magnésémie reste normale car l'absorption intestinale est augmentée due à l'augmentation de la 1,25(OH)2D3
• trouble de l'acidification des urines : diminution de la réabsorption tubulaire proximale de bicarbonate et diminution de l'excrétion de l'acidité titrable, d'où une tendance à l'acidose métabolique. Mais l'état acido-basique du plasma reste le plus souvent normal, l'acidose métabolique étant contrebalançée par la résorption osseuse qui libère du carbonate de calcium, tendant à créer une alcalose métabolique.

ETIOLOGIES DES HYPOPHOSPHOREMIES

Diminution de l'absorption intestinale

Dans les conditions normales, l'apport en phosphore, qui est de 800 à 1500 mg/j, est largement en excès par rapport aux pertes digestives. Approximativement, 80% du phosphate alimentaire sont absorbés dans l'intestin grêle, auxquels il faut ajouter les 150 à 200 mg/j sécrétés dans le colon.: les variations d'apport ont en général peu d'effet sur l'homéostase du phosphore.

• perte digestive due à la prise de chélateurs du phosphore: la prise en quantité excessive d'antacides contenant de l'aluminium ou du magnésium est la cause la plus fréquente de perte intestinale. Lorsque l'apport alimentaire est normal, la baisse de l'excrétion urinaire de phosphore fait que la phosphorémie reste normale.Par contre, la déplétion peut être importante, avec baisse de la phosphorémie, si l'apport alimentaire en phosphate est insuffisant, inférieur à 15 mmol/j. Cette cause d'hypophosphorémie est devenue beaucoup moins fréquente depuis l'utilisation d'autres médicaments pour contrôler l'hyperacidité gastrique
• syndromes de malabsorption digestive : dans les stéatorrhées et diarrhées chroniques, à la diminution de l'absorption intestinale de phosphore s'ajoutent une carence en vitamine D et une diminution de l'absorption intestinale de calcium et magnésium: l'hypocalcémie entraîne une hyperparathyroidie secondaire avec fuite rénale de phosphore
• carence d'apport au cours d'alimentation artificielle dépourvue de phosphate : la phosphorémie reste longtemps normale du fait d'une réponse rénale avec phosphaturie nulle, mais elle baisse si l'erreur thérapeutique perdure, la sécrétion de phosphore par le colon persistant.. Elle apparaît surtout lors de la réalimentation avec reconstitution des stocks cellulaires de phosphate.

Redistribution interne :

Le transfert du phosphore du liquide extracellulaire vers les cellules peut entraîner une hypophosphorémie importante surtout si une déplétion en phosphate est associée; la phosphaturie est nulle. Ces conditions sont fréquentes chez les malades hospitalisés, dans le situations où il existe une stimulation de la glycolyse:

• acidocétose diabétique : bien que la diurèse osmotique diminue la réabsorption tubulaire rénale, la phosphorémie est le plus souvent normale. Par contre, l'administration d'insuline entraîne une hypophosphorémie du fait de la synthèse de composés organiques phosphatés cellulaires
• alcalose respiratoire aigue : l'hyperventilation entraîne une hypophosphorémie de transfert du fait de l'augmentation de la glycolyse et de la phosphorylation des métabolites intermédiaires cellulaires provoquée par l'augmentation du pH intracellulaire. C'est probablement une des causes les plus fréquentes d'hypophosphorémie chez les malades hospitalisés.
• alcoolisme chronique : la diminution des apports alimentaires, la carence en vitamine D, la prise de sels d'alumine expliquent la déplétion phosphatée. En cas d'hospitalisation , le syndrome de sevrage d'alcool avec alcalose respiratoire, la perfusion de solutés glucosés, la réalimentation, entraînent un transfert de phosphate vers les cellules: l'hypophosphorémie peut être importante
• traitement des ostéopathies métaboliques : l'augmentation de l'accrétion osseuse peut s'accompagner d'une hypophosphorémie modérée, situation rencontrée lors du traitement d'un rachitisme, d'une ostéomalacie, d'une transplantation rénale avec correction de l' ostéodystrophie rénale, surtout d'une parathyroidectomie pour adénome ("hungry bone syndrome")
• autres syndromes de captation cellulaire : une hypophosphorémie est signalée dans la correction d'une hypothermie, au cours des lymphomes de Burkitt, de la leucémie myéloïde aigue ou chronique, de la leucémie aigue

Augmentation de l'excrétion rénale

La persistance de phosphore dans les urines identifie la perte rénale. La déplétion phosphorée est en général modérée, et n'apparaît qu'en cas de diminution associée des apports alimentaires

• hyperparathyroidie primitive :la diminution de la réabsorption tubulaire du phosphore est fréquente, mais l'hypophosphorémie sévère est rare.
• hyperparathyroidie secondaire : l'hypophosphorémie est ici plus fréquente, en raison de la carence en vitamine D : carence d'apport, malabsorption digestive, fuite rénale au cours du syndrome néphrotique, rachitisme héréditaire vitamine D dépendant. Au point de vue biologique, on note un taux de PTH élevé, une calcémie normale-basse ou diminuée, une calciurie très diminuée, une activité phosphatase alcaline élevée et une 25(OH)D3 circulante effondrée.
• Anomalies tubulaires :
  • rachitisme hypophosphatémique vitaminorésistant : maladie héréditaire, liée au chromosme X, le défaut de réabsorption tubulaire de phosphore entraîne une hypophosphorémie chronique, mais modérée. Les différents paramètrees biologiques sont normaux : PTH, calcémie, calciurie, 25(OH)D3.
  • rachitisme hypophosphatémique familial avec hypercalciurie : affection à transmission autosomale récessive, elle serait liée à une diminution primitive de la réabsorption tubulaire de phosphore. L'hypercalciurie serait due à l'augmentation de l'absorption intestinale de calcium, elle-même secondaire à l'élévation de la concentration de 1.25(OH)D3 adaptée au degré d'hypophosphorémie.
• syndrome de Fanconi : le déficit porte sur la réabsorption des substances dépendant de la réabsorption du sodium au niveau du tube proximal. L'hypophosphorémie fait partie du syndrome, associée à une acidose tubulaire proximale, une glycosurie normoglycémique, une aminoacidurie, une hypo-uricémie, une hypokaliémie, et une protéinurie de type tubulaire. Congénital chez l'enfant, il est le plus souvent chez l'adulte secondaire à une intoxication ou à une autre néphropathie.
• hypercalciurie idiopathique : l'hypophosphorémie, souvent notée, est modérée;
• transplantation rénale : une tubulopathie proximale peut persister après greffe, le taux de calcémie et de PTH normaux permettant d'éliminer une hyperparathyroidie persistante. La toxicité rénale de la ciclosporine peut être mise en cause. Un autre mécanisme pourrait être la présence d'un facteur phosphaturique circulant , présent pendant la période d'insuffisance rénale chronique pour maintenir l'homéostasie du phosphore, et se manifestant par une hyperphosphaturie après greffe : on a montré in vitro, sur des cellules rénales, que le sérum de ces sujets inactive l'activité des transporteurs Na/P membranaires et inhibe le trafic de la membrane cellulaire jusque dans le cytosol.
• causes diverses : une hypophosphorémie par augmentation de l'excrétion rénale a pu être notée au cours de différents états : hyperaldostéronisme, intoxication au réglisse, corticothérapie, diurétique, diurèse osmotique, expansion volémique.

Causes essentielles des hypophosphorémies

TRAITEMENT

L'hypophosphorémie sévère, < 0,40 mmol/l, avec manifestations cliniques, nécessite un traitement rapide par voie intraveineuse, la règle étant de n'apporter pas plus de 0,1 mmol de phosphore par kg et par période de 6 heures, en surveillant la phosphorémie et également la calcémie, une recharge trop rapide pouvant entraîner une hypocalcémie avec dépôts tissulaires de calcium et risque d'insuffisance rénale aigue.

L'hypophosphorémie modérée, entre 0,40 et 0,70 mmol/l, sans manifestations cliniques, ne nécessite en général pas de traitement spécifique autre que celui de la maladie sous-jacente.. Elle peut être corrigée par voie orale. La prescription de lait peut être conseillée, 1 litre de lait contenant environ 30 mmol de phosphate et 25 mmol de calcium. On peut également utiliser des préparations de phosphate de sodium ou de potassium. L'apporte de vitamine D est nécessaire en cas de déficit