TROUBLES DE LA PHOSPHOREMIE

( D.Fries, février 2002)

Près de 90% du phosphore contenu dans l'organisme sont fixés sur le squelette sous forme de cristaux d'hydroxy-apatite, le reste étant distribué à travers les cellules des tissus mous essentiellement sous forme de phosphate organique. Seulement 1% du phosphore est présent dans le liquide extracellulaire, essentiellement sous forme inorganique. Dans le plasma le phosphore circule sous deux formes, organique lié aux protéines et inorganique pour plus de 85%.

Le dosage du phosphore concerne donc la forme inorganique: l'usage fait que l'on utilise le terme de phosphorémie pour phosphatémie.Chez l'adulte normal, la concentration varie de 0,80 à 1,45 mmol/l (25 à 45 mg/l). Cette concentration oscille au cours de la journée, les valeurs les plus basses étant notées dans la matinée, du fait de transferts entre les liquides extracellulaires et intracellulaires, influencés par les apports d'hydrate de carbone et par la sécrétion d'insuline qui favorise la formation intracellualire de composés phosphorylés.On note des variations saisonnières, les plus fortes concentrations étant notées pendant l'été. Les taux sont également plus élevés au cours de la croissance et au cours de la grossesse.

Les déterminants de la phosphorémie sont les apports alimentaires, l'absorption intestinale, l'excrétion urinaire et les transferts entre les compartiments intracellulaire et extracellulaire.

Apports alimentaires : en moyenne de 45 mmol/24h (800 à 2000mg/j), ils couvrent largement les besoins, le phosphate étant abondamment répandu dans l'alimentation, laitages et viandes. Approximativement, 80% du phosphate alimentaire est absorbé dans l'intestin grêle, auxquels il faut ajouter 150 à 200 mg/j sécrétés dans le colon. Dans les conditions normales, les variations d'apport ont en général peu d'effet sur l'homéostase du phosphore.

Absorption et excrétion intestinale : au niveau de l'intestin grêle, l'absorption est avant tout passive, intercellulaire, dépendant de la concentration moyenne de phosphate dans la lumière intestinale. Il existe également une composante active, apparaissant lorsqu'on réduit les apports en phosphate : elle est stimulée par la vitamine D, la 1,25 (OH)2D3. L'excrétion fécale du phosphore correspond normalement au tiers du phosphore ingéré. Une augmentation des apports de calcium ou de magnésium diminue l' absorption intestinale, par la formation de complexes peu absorbables. De même, l'administration de sels d'alumine inhibe fortement l'absorption intestinale par la formation de complexes insolubles.

Transferts internes : chez le sujet normal, il n'y a pas de mouvement net de phosphore sur 24 heures entre le liquide extracellulaire et l'os ou les tissus mous. En cas de réduction de l'apport en phosphore, on peut noter un transfert du phosphore du tissu osseux vers les cellules des tissus mous.

Excrétion rénale : elle dépend de la réabsorption tubulaire, essentiellement au niveau du tube proximal, et du débit de filtration glomérulaire(DFG). L'excrétion fractionnelle du phosphore est normalement de 10-15%, la réabsorption fractionnelle d'environ 85-90%, et il existe un taux de réabsorption maximal (TmP) d'environ 1 mmol/l DFG.Cette réabsorption tubulaire dépend d'un gradient sodium dépendant (la concentration de sodium dans la lumière tubulaire est très supérieure à celle de la cellule tubulaire), lui-même dépendant d'un cotransport Na/P localisé sur le partie apicale de la membrane de la bordure en brosse : deux protéines Na-P cotransport ont été clonées, et les différents facteurs qui influencent la réabsorption/excrétion agissent surtout sur la protéine 2. . De nombreux facteurs vont modifier cette réabsorption tubulaire, dont les 3 principaux sont :

• La phosphorémie elle-même, parce que même une déplétion modérée de phosphore stimule la réabsorption tubulaire en augmentant la synthèse de nouveaux co-transporteurs sodium-phosphore
• Parathormone : son administration aigue augmente l'excrétion rénale sans modification de la charge filtrée, montrant que la PTH inhibe la réabsorption tubulaire, en diminuant l'activité du cotransporteur Na/P. Son administration chronique diminue la phosphorémie jusqu'à ce que la charge filtrée soit suffisamment basse pour que la phosphaturie redevienne égale à l'absorption intestinale : seul le calcul du Tm permet de montrer que la réabsorption tubulaire est abaissée.
• Apport alimentaire : une restriction alimentaire en phosphore entraîne rapidement une disparition du phosphore urinaire, alors que la phosphorémie et la charge filtrée ont à peine diminué : le TmP a augmenté, et la PTH n'intervient pas.

Facteurs régulant la réabsorption tubulaire au niveau du tube proximal

Le rôle du phosphore est important dans plusieurs métabolismes cellulaires, en particulier dans la synthèse de l'adenosine triphosphate (ATP) qui est la source d'énergie de nombreuses réactions cellulaires, et dans la concentration de la 2,3-disphosphoglycerate (2,3-DPG) qui régule la dissociation de l'oxygène de l'hémoglobine.