OEDEMES LOCALISES - OEDEMES GENERALISES

Oedèmes localisés

Ils résultent d'un déséquilibre entre la filtration du fluide et le retour lymphatique, ce déséquilibre étant confiné à une région localisé ou à un lit vasculaire. Il est facilement reconnaissable : limité à une zône du corps, asymétrique, souvent accompagné par d'autres modifications telles que rougeur, chaleur, douleur, pigmentation, ne se déprimant pas à pression du doigt.

Les causes locales sont :

• l'inflammation secondaire à une infection, un traumatisme. On incrimine le rôle de cytokines qui augmentent la perméablilité capillaire et entrainent une hyperémie augmentant la surface capillaire par l'ouverture de capillaires préalablement non fonctionnels.
• l'obstruction lymphatique entraine un oedème localisé par le blocage de la voie normale de retour. L'accumulation de liquide est tributaire de l'augmentation de la compliance des tissus en réponse à l'augmentation de la pression hydrostatique interstitielle. Cette obstruction lymphatique survient typiquement lors d'envahissement ganglionnaire néoplasique ou après un geste chirurgical qui a interessé les ganglions (mastectomie).
• l'obstruction veineuse augmente la pression hydrostatique des capillaires, dont le taux de filtration va excéder le débit du retour lymphatique. Lorsqu'une thrombophlébite est la cause de l'obstruction veineuse, les signes inflammatoires caractéristiques sont présents. Dans le syndrome post-phlébitique, l'oedème est le plus souvent unilatéral, la pression veineuse centrale est normale, la réponse de l'oedème aux diurétiques est nulle. L'insuffisance veineuse chronique au niveau des jambes provoque une stase veineuse, une hyperpigmentation, des ulcères.

Le diagnostic des oedèmes localisés ne pose en général aucune difficulté, et son traitement dépend du traitement de la maladie sous-jacente.

Oedèmes généralisés :

Ils sont le reflet d'une perturbation du métabolisme du sodium, au cours de laquelle le rein retient le sodium avec création d'une balance positive, même en l'absence d'une atteinte structurelle du parenchyme rénal.

Les oedèmes généralisés sont blancs, mous, "gardant le godet", indolores, bilatéraux et symétriques, sans aucun caractère inflammatoire. Leur traduction clinique correspond à une prise de poids qui dépasse 2-3 kgs. Discrets, ils se signaleront par une gêne à mobiliser une bague ou par le marquage des vêtements sur le corps; plus importants, ils prédominent aux parties déclives, chevilles, jambes, région lombaire en cas d'alitement. Il peuvent être massifs, gênant la marche, correspondant à une prise de poids de 5 à 20 kgs, parfois plus, s'accompagnant d'épanchement des séreuses (plèvre, péritoine, péricarde), le liquide étant un transsudat pauvre en cellules avec concentration protéique < 10 g/l ; l'association de plusieurs épanchements séreux réalise un état d'anasarque.

L'hémodilution avec diminution de l'hématocrite et de la protidémie est inconstante. La natrémie est normale dans les états d'hyperhydratation extracellulaire pure; elle est abaissée dans les cas d'hyperhydratation globale par rétention rénale non iso-osmotique d'eau liée à la sécrétion excessive d'hormone antidiurétique.

Le site de formation des oedèmes dépend du lieu où prédomine l'augmentation de la pression hydrostatique capillaire. Par exemple, dans les néphropathies et l'insuffisance cardiaque congestive, l'expansion généralisée du volume vasculaire entraine une élévation diffuse des pressions intracapillaires : on pourra observer des oedèmes périphériques, une ascite, un oedème pulmonaire. Au contraire, dans l'insuffisance ventriculaire gauche isolée, l'oedème peut se limiter au territoire pulmonaire, et dans la cirrhose hépatique l'augmentation de la pression veineuse débute au niveau des sinusoïdes hépatiques à l'origine d'un passage dans la cavité abdominale.

Dans les cas avancés, où le diagnostic différentiel entre origine cardiaque ou hépatique peut se poser, l'estimation de la pression veineuse, soit par l'étude de la veine jugulaire externe, soit éventuellement par la montée d'un cathéter droit, sera utile :

• dans l'insuffisance cardiaque droite sévère, au cours de laquelle la maladie cardiaque peut conduitre à une cirrhose du fait d'une congestion chronique du foie et même à une protéinurie pouvant simuler un syndrome néphrotique, les malades ont, en plus des oedèmes périphériques, une ascite et un oedème de la paroi abdominale. L'oedème est dû à l'augmentation de la pression veineuse au dessous du coeur droit : la pression dans l'oreillette droite et dans la veine sous clavière est élevée, ce qui peut s'estimer au niveau de la veine jugulaire externe.
• dans la cirrhose, il peut exister des oedèmes périphériques dûs à l'augmentation de la pression veineuse au dessous du foie malade; la pression veineuse au dessus de la veine hépatique, en particulier de l'oreillette droite et de la veine jugulaire est réduite, ou normale, mais en tout cas pas élevée comme dans l'insuffisance cardiaque.