NEPHROPATHIE PAR OBSTACLE (NPO)

mise à jour février 2001

Ce terme définit l'atteinte rénale secondaire à une uropathie obstructive, c'est à dire les obstacles anatomiques ou fonctionnels capables d'entraîner une augmentation de la pression intraluminale, dont la NPO sera la conséquence. Anatomiquement, les lésions sont celles d'une NTI : importances des lésion tubulaires (dilatation, atrophie) prédominante sur le tube distal, importance de la fibrose interstitielle avec peu d'infiltrats cellulaires, vaisseaux normaux, glomérules normaux ou avec une fibrose de la capsule de Bowman.

Le fait qu'il s'agit d'une néphropathie curable souligne l'importance d'un diagnostic précoce. Non traitée, l'obstruction conduira à une insuffisance rénale irréversible si elle est bilatérale, et à diverses anomalies tubulaires si elle est incomplète, alors que la levée précoce de l'obstacle permettra une récupération complète.

Pathogénie : le mécanisme par lequel l'obstruction entraîne la NPO met en jeu de nombreux facteurs qui évoluent dans le temps. Une obstruction urétérale aigue entraîne une augmentation de la pression intraluminale qui se transmet au bassinet et au rein. Si l'uretère se dilate, la pression dans le système urinaire retombe à la normale : comme l'atteinte rénale dépend de l'augmentation de la pression intratubulaire, la fonction rénale peut rester à peu près normale au dessus d'une dilatation énorme. Mais si l'uretère ne se dilate pas, l'élévation de la pression se transmet au tube proximal, dont la pression devient proche de la pression hydrostatique des capillaires glomérulaires et va s'opposer à la filtration glomérulaire. Par ailleurs, on note des modifications hémodynamiques, surtout en cas d'obstruction unilatérale : après une première phase de vasodilatation médiée par les prostaglandines survient une phase de vasoconstriction médiée par l'angiotensine II et surtout par le thromboxane majorant la chute de la filtration glomérulaire. Si l'obstruction persiste, les néphrons obstrués seront exclus de la circulation, et dans ce rein ischémié la pression intratubulaire revient progressivement à la normale.

Les modèles expérimentaux d'obstruction unilatérale montrent l'apparition, dès la 4° heure, d'un infiltrat cellulaire, fait de macrophages et de lymphocytes T cytotoxiques. Une cascade d'évènements se produit à partir de cet infiltrat : * libération de produits vaso-actifs (thromboxane A2, angiotensine 2, endothéline), de protéases et de radicaux libres toxiques pour les tubes; * production et dépôt de collagène de type IV sur les basales tubulaires et dans l'interstitium; * production de nombreuses cytokines (transforming growth factor-ß), molécules d'adhésion, facteurs de croissance (IL-6). Toutes ces modifications, dont le point final est la constitution d'une fibrose interstitielle, seraient prévenues par l'administration d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

L'altération des fonctions tubulaires se traduit par une diminution du pouvoir de concentration des urines, et si l'obstruction est incomplète la polyurie est constante. En cas d'obstruction prolongée, on note souvent un défaut d'acidification des urines et une acidose métabolique.

Signes cliniques et biologiques : ils varient en fonction du siège de l'obstruction, de son caractère complet ou incomplet, de ses modalités d'installation (aigue, chronique), de la survenue d'une infection et de l'importance du retentissement rénal.

• La douleur reflète surtout la rapidité de la distension de la vessie, du tractus urinaire ou de la capsule rénale, en fonction du siège de l'obstacle. Elle peut être vive, majorée par un apport liquidien, ou la diurèse osmotique induite par l'administration de produits de contraste. Elle peut être absente en cas d'obstruction incomplète ou d'installation lente : des dilatations massives peuvent rester asymptomatiques.
• Modifications de la diurèse : l'anurie peut être totale en cas d'obstruction bilatérale, ou unilatérale avec un seul rein fonctionnel; en cas d'obstruction incomplète l'alternance oligo-anurie/polyurie est suggestive. Deux types de diurèse pathologique peuvent être individualisés :

• diabète insipide néphrogénique : en cas d'obstruction chronique incomplète, une polyurie peut survenir, avec chez l'enfant soif, polydypsie, risque de déshydratation et hypernatrémie. L'hyposthénurie est très nette, la densité urinaire ne dépasse pas 1008 après vasopressine. Après correction chirurgicale, le trouble peut persister des mois, témoignant de lésions du tube distal.

• polyurie post-obstructive : après la levée d'une obstruction bilatérale, une élimination massive d'eau, de sodium et d'électrolytes est la règle. Plusieur facteurs interviennent : hyperhydratation du fait de l'administration erronée de grandes quantités liquidiennes dans un but thérapeutique ou diagnostic; accumulation de substances osmotiquement actives (urée) à l'origine d'une diurèse osmotique; accumulation de facteur natriurétique; défaut de réabsorption de l'eau et du sel par lésions tubulaires.

• Tubulopathie : une acidose tubulaire distale, une hyperkaliémie avec ou sans hypoaldostéronisme (par destruction des sites de sécrétion de rénine), une perte de sel sont les trois syndromes plus ou moins associés au cours d'une NPO. Ils peuvent précéder la baisse de la filtration glomérulaire, et être un signe d'appel pour un diagnostic précoce. Après la levée d'une obstruction bilatérale, la fuite urinaire de potassium peut être massive.
• infection urinaire : récidivante, ou survenant chez un homme, l'infection urinaire doit faire rechercher un obstacle. On rappelle le risque des explorations urologiques et la difficulté de traiter une infection sur obstacle. La pyélonéphrite est une des voies par laquelle l'uropathie obstructive évolue vers l'insuffisance rénale chronique.
• Hypertension artérielle : elle est rare, mais en cas d'obstruction unilatérale aigue, une hypertension artérielle peut être notée, rapportée à une hypersécrétion de rénine au niveau du rein hydronéphrotique. Dans le cas d'une obstruction unilatérale chronique, la sécrétion de rénine est normale, et avant d'admettre la relation HTA-obstruction, il faut rechercher une autre cause à l'HTA.
• Insuffisance rénale : les uropathies obstructives sont une cause fréquente d'insuffisance rénale aigue, surtout chez le sujet âgé. Le pronostic rénal après la levée de l'obstacle dépend de la sévérité et de la durée de l'obstruction : si elle est totale, la récupération rénale peut être complète si la durée est inférieure à une semaine, mais elle est quasi nulle si elle excède 12 semaines Le développement silencieux de la néphropathie explique que l'obstruction puisse être découverte au stade de l'insuffisance rénale chronique avec rareté de l'hypertension artérielle du fait de la perte de sel. La protéinurie est souvent absente.

Diagnostic : les circonstances au cours desquelles le diagnostic de NPO est évoqué sont très variées. L'analyse des signes cliniques est importante : antécédents de troubles mictionnels, de douleur, d'hématurie, d'infection urinaire, constatation d'une grosse vessie ou d'une masse abdominale palpable, données des touchers rectaux et vaginaux, étude des fluctuations de la diurèse. La mise en évidence de certaines anomalies évoquant une NTI est utile : absence d'hypertension artérielle chez un sujet insuffisante rénal, anomalies tubulaires, acidose hyperchlorémique. Mais le diagnostic de NPO est avant tout un diagnostic d'imagerie qui passe par deux stades : démontrer l'obstacle, puis prouver son retentissement rénal.

Démontrer l'obstacle : L'échographie est l'examen de base, qui permet de déceler 90% des dilatations, mais qui donne jusqu'à 20% de faux positifs si les critère retenus sont de minimes modifications du tractus urinaire; scanner ou IRM donnent des résultats identiques. Cependant l'existence, ou l'importance, d'une dilatation dépend de plusieurs facteurs : maintien ou non d'une formation continue d'urine et importance du processus de réabsorption tubulaire; existence d'une fibrose engainant le tractus urinaire, comme dans la fibrose rétropéritonéale ou dans certains cas de greffon rénal; surtout compliance des voies urinaires, et dans les premiers jours d'un obstruction la dilatation peut manquer : si l'obstacle est unilatéral, l'echo-Doppler peut montrer une augmentation de l'index de résistivité (due à une augmentation de la résistance vasculaire) qui prend sa signification comparée au côté sain.

En cas de doute, on aura recours à l'urographie intraveineuse. Le cliché sans préparation permet de visualiser un calcul radio-opaque, une calcification d'un anévrisme, et d' apprécier le volume des reins. L'UIV précise le siège et le caractère complet ou incomplet de l'obstacle, l'importance de la dilatation (simple dilatation modérée limitée au bassinet jusqu'à l'énorme urétéro-hydronéphrose).

L'uréréropyélographie, ascendante après cathétérisme vésical, ou descendante après ponction pyélocalicielle sont parfois les seules capables de visualiser l'obstruction.

Affirmer le retentissement rénal : établir la liaison entre l'uropathie obstructive et l'atteinte rénale, c'est à dire la NPO, n'est pas toujours facile : dilatation n'est pas synonyme d'augmentation de la pression intra-luminale, et on peut observer des dilatations sans retentissement rénal lors de certaines malformations (mégacalicose, méga-urétère idiopathique, reflux vésico-urétéral) ou encore lors de diurèse massive (diurétiques, diabète insipide). On retiendra en faveur du retentissement rénal de l'obstruction :

• les modifications des contours des reins : incisures corticales par les lésions rétractiles d'une pyélonéphrite
• les anomalies du néphrogramme au cours de l'UIV : en cas d'obstacle aigu, le rein paraît élargi, le néphrogramme plus dense (du fait d'une augmentation de la réabsorption tubulaire); si l'obstacle persiste le délai d'apparition du néphrogramme est retardé, et en cas d'obstruction totale et chronique le néphrogramme n'apparaît pas. les clichés retardés jusqu'à la 24° heure sont indispensables.
• la démonstration d'une résistance à l'écoulement d'urine en amont de l'obstacle est importante avant de prendre une décision d'intervention chirurgicale. Le procédé consiste à augmenter la pression hydrostatique en amont de l'obstacle par l'administration de furosémide et à étudier le mode d'élimination de l'urine. On utilisera soit une UIV (la dilatation s'accroît en cas d'obstacle, alors que le volume urinaire augmente en cas de dilatation sans obstacle), soit une scintigraphie au 99TcmDTPA, qui permet également de mesurer le temps de transit du traceur, son augmentation étant un bon indicateur d'obstruction.
• la mesure des pressions intracavitaires après ponction du bassinet et pyélographie descendante est utile en cas d'obstruction unilatérale incomplète, et une élévation de pression > 22mmHg est significative.

Traitement : les possibilités chirurgicales de lever l'obstacle sont au coeur du traitement. Mais un geste chirurgical peut être inutile si la capacité de récupération du rein est nulle. Or, tant que l'obstacle persiste, cette appréciation est difficile : un bon moyen est la mesure de la taille du rein sur une coupe de néphrotomographie, et une chirurgie conservatrice est jugée illogique si la réduction rénale est supérieure aux 2/3. En fait, cette évaluation ne sera faite correctement qu'après avoir réalisé un drainage des cavités rénales (néphrostomie , montée de sondes), en utilisant les méthodes de médecine nucléaire pour apprécier, avant et après drainage, la fonction globale (DMSA) ou la filtration glomérulaire (DTPA).

Après une levée d'obstacle bilatérale, la polyurie post-obstructive peut être considérable, atteignant les 10 à 20 l /24 h, à l'origine d'une déshydratation menaçante. La mesure exacte des pertes urinaires, de la pression artérielle et du poids permettent d'adapter les apport de liquide et d'électrolytes en évitant l'entretien artificiel d'une polyurie.

Quant au risque infectieux, la stérilisation des urines est pratiquement impossible tant que l'obstacle persiste. L'isolement de la bactérie et son antibiogramme sont nécessaires pour pouvoir intervenir efficacement ( septicémie, couverture de l'acte chirurgical ), la posologie tenant compte du degré d'insuffisance rénale.