NEPHROPATHIES TUBULO-INTERSTITIELLES CHRONIQUES (NTIC)

Les NTIC sont caractérisées par :

• une augmentation du tissu interstitiel avec fibrose et infiltrats cellulaires : fibroblastes, lymphocytes T et macrophages, rarement plasmocytes, neutrophiles ou éosinophiles. Les lymphocytes qui franchissent la basale tubulaire, réalisant l'image de "tubulite" sont en général des lymphocytes cytotoxiques CD8+, et dans l'ensemble, le type d'infiltrats cellulaires est en faveur d'une réaction immunologique de type cellulaire. Monocytes et macrophages vont augmenter la production de molécules d'adhésion (en particulier l'osteopontine) favorisant la fibrose.
• des lésions tubulaires alternant atrophie et dilatation : au niveau des tubes atrophiés, les cellules épithéliales sont aplaties, les bordures en brosse ont disparu, les basales sont épaissies; au niveau des tubes dilatés, les cellules épithéliales sont hypertrophiées, les lumières remplies de cylindres atrophies hyalins ou épithéliaux, pouvant donner un aspect "pseudo-thyroïdien".
• les glomérules sont rarement intacts, mais leur atteinte est moins nette, cette disproportion entre l'atteinte tubulo-intersttielle et l'atteinte glomérulaire étant à la base de la définition nosologique : glomérule de type ischémique avec anse collabée, basale épaissie et tortueuse, ou lésion du type hyalinose segmentaire et focale avec en immunofluorescence fréquents dépôts d'IgM, IgA, C3, C4, rarement IgG, à disposition mésangiale, focale et d'intensité faible.
• au niveau des vaisseaux, on peut noter une endartérite fibreuse, mais d'intensité moindre que dans la néphroangiosclérose (parfois classée comme NTIC "secondaire").

Les NTIC sont à l'origine de 25% à 30% des insuffisances rénales chroniques.

Signes cliniques et biologiques des NTI chroniques

Malgré la diversité des étiologies et de la présentation clinique, les NTI chroniques possèdent certains caractères communs qu'il importe de mettre en évidence chez tout sujet présentant une insuffisance rénale de cause inconnue en première approximation.

Caractéristiques cliniques :

L' hypertension artérielle est rare, du fait de la diminution de la réabsorption du sodium par le tube distal. Dans les formes chroniques, même au stade tardif de l'insuffisance rénale, cette tendance à la perte de sel peut devenir prédominante et réaliser le tableau particulier de la "néphrite avec perte de sel" : chez un sujet présentant une insuffisance rénale chronique modérée et jusque là bien tolérée, on observe une aggravation subite de la fonction rénale ; à l'examen on constate que la tension artérielle est anormalement basse pour un sujet urémique, et le tableau d'une déshydratation extra-cellulaire est parfois évident avec hypotension orthostatique et signes cutanés; la natriurèse est importante; à l'intérogatoire on note souvent l'introduction abusive d'un régime sans sel. La recharge en sel, à faire rapidement par voie intraveineuse, rétablit la filtration glomérulaire et corrige la perte de sel, facteur de décompensation de l'insuffisance rénale.

Polyurie et nycturie sont dues à la diminution du pouvoir deconcentration en rapport avec les lésions prédominant dans la médullaire.

Caractéristiques biologiques :

La protéinurie est faible, de type tubulaire, parfois intermittente ou absente, Le sédiment urinaire est pauvre : leucocyturie, pyurie stérile, cylindres leucocytaires. Des examens complémentaires mettent en évidence les anomalies tubulaires:

Chez un malade qui présente une insuffisance rénale chronique, ces signes d'atteinte tubulaire peuvent passer inaperçus à moins de les rechercher systématiquement. En dehors de l'absence d'hypertension artérielle, l'attention doit être attirée par une protéinurie faible, parfois intermittente, de type tubulaire avec ß2-microglobulinurie. Un autre marqueur de l'atteinte tubulaire est l'élévation de l'excrétion urinaire d'enzymes (N-acétyl-glucosaminidase, alanine-aminopeptidase, lysozyme, lactate-déshydrogénase,etc...), dont la fiabilité a été cependant discutée. L'identification par anticorps monoclonaux des antigènes tubulaires dans les urines pourrait être une voie d'avenir. Mais avec l'aggravation de l'insuffisance rénale, cette séméiologie tubulaire s'estompe, la protéinurie s'accentue en rapport avec l'apparition de lésions glomérulaire sclérosante et focale. Le diagnostic est fait par la biopsie rénale.