NEPHROPATHIES INTERSTITIELLES AIGUES

Les néphropathies interstitielles aigues (NIA) constituent environ 15% des insuffisances rénales aigues.

Du point de vue clinique, elles se présentent comme des insuffisances rénales aigues dont le mode d'installation est très variable, parfois rapide, parfois en quelques semaines, souvent à diurèse conservée, et l'attention peut être attirée par un sédiment urinaire fait de leucocytes polynucléaires mais aussi d'éosinophiles, cette éosinophilurie étant assez suggestive, surtout si elle est organisée en cylindres leucocytaires. L'hématurie microscopique est fréquente; la protéinurie est modérée, de type tubulaire, mais un syndrome néphrotique est possible dans certaines étiologies.

Du point de vue anatomique, la lésion caractéristique est un oedème et une infiltration du tissu interstitiel par des cellules de type varié en fonction de l'étiologie ( polynucléaires neutrophiles en cas d'infection, lymphocytes, plasmocytes, parfois éosinophiles en cas de processus immuno-allergique), souvent à prédominance péri-vasculaire et volontiers à la jonction cortico-médullaire; il existe des lésions tubulaires, mais elles sont localisées, discrètes (vacuolisation cytoplasmique, dilatation tubulaire), avec parfois des images de "tubulite" faites de lymphocytes traversant la basale tubulaire.

NIA d'origine infectieuse

L'insuffisance rénale aigue est d'installation souvent rapide, avec fièvre, signes infectieux variables en fonction de l'agent en cause, hématurie micro ou macroscopique, leucocyturie, protéinurie autour de 2gr/24h. L'échographie montre des reins de volume conservé, parfois augmenté.

Pyélonéphrite aigue: elle est en général unilatérale et ne comporte pas d'insuffisance rénale aigue. Mais il existe des formes sévères, avec atteinte bilatérale et oligo-anurie, souvent dans le cadre d'une septicémie.

Septicémies : une insuffisance rénale aigue peut survenir au cours des septicémies à Gram-, à Staphylococcus, à Candida albicans, que le point de départ soit urinaire ou extra-urinaire.Le scanner montre des images pré-suppuratives, et parfois des microabcès. Si l'infection est activement traitée, ces lésions disparaissent, laissant parfois des séquelles histologiques (fibrose interstitielle, ilôts lympho-plasmocytaires) et biologiques. On rappelle que d'autres types d'atteinte rénale peuvent survenir au cours des septicémies : nécrose tubulaire aigue (choc hypovolémique, médicament à toxicité tubulaire), autre NIA due à des antibiotiques, glomérulonéphrite.La notion d'une leucocyturie importante, d'une bactériurie, d'une hémoculture positive sont en faveur d'une NIA bactérienne.

Maladies infectieuses: Une infiltration lymphoplasmocytaire a été autrefois décrite dans les formes graves de la diphtérie et de la sclarlatine. Actuellement, une NIA peut survenir dans diverses maladies infectieuses, mettant probablement en jeu un mécanisme immunologique en réponse à l'accumulation dans le tissu interstitiel d'antigènes bactériens ou viraux. L'absence de leucocyturie, de bactériurie, l'hémoculture négative sont en faveur d'un mécanisme immuno-allergique.L'interêt de la scintigraphie au gallium reste discuté. Le taux normal du complément sérique élimine une glomérulonéphrite. C'est en particulier le cas d'infections à streptocoque à point de départ ORL ou cutané, l'atteinte rénale étant, à tort, plus facilement mise sur le compte de la néphrotoxicité de l'antibiothérapie associée.

Une mention spéciale doit être faite pour l'atteinte rénale de la leptospirose, devenue rare en Europe (spirochétose ictéro-hémorragique) mais qui reste une cause fréquente d'insuffisance rénale aigue dans certaines zones tropicales. L'insuffisance rénale aigue est souvent sévère, nécessitant plusieurs semaines de dialyse; les manifestations extra-rénales (thrombocytopénie, hémorragie intestinale, myocardite) peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Le diagnostic sera évoqué sur la notion de contage professionnel (abattoirs) ou surtout loisirs (rats), la précession de la triade - fiévre, myalgies,ictère -, l'association fréquente d'une méningite lymphocytaire; il est affirmé par la mise en évidence du leptospire dans le sang ou les urines -mais les cultures sont rarement positives-, surtout par les réactions sérologiques( microagglutination , surtout ELISA).Au point de vue histologique, les lésions de nécrose tubulaire sont souvent associées à l'infiltration interstitielle, mais les modèles expérimentaux ont mis en évidence l'antigène leptospire dans le tissu interstitiel, les lésions tubulaires étant secondaires aux troubles associés (hypovolémie, choc hémorragique). La pénicilline est l'antibiotique efficace.

Fièvres hémorragiques : les fièvres hémorragiques avec syndrome rénal sont dues à des virus dont le résevoir est les rongeurs, rats ou souris (virus muroïde). Si les manifestations rénales sont rares au cours de la dengue, des virus africains d'Ebda ou de Lana, en revanche le rein est l'organe cible au cours des infections à Hanta-virus responsables d'épidémies de néphrites hémorragiques décrites en Asie (Corée, Sibérie orientale), en Scandinavie, Hongrie, Bulgarie, en Belgique et dans le nord de la France. La transmission se fait à l'homme par l'inhalation de particules (salive, urine des rongeurs) expliquant la survenue de cas chez le personnel de laboratoire manipulant les animaux infectés. Après une période d'incubation de 10 à 25 jours, l'évolution se fait en plusieurs phases : une phase invasive explosive avec fièvre élevée, frissons, céphalées, myalgies, anorexie, nausées et vomissements; on note un érythème diffus et des pétéchies conjonctivales; la protéinurie est constante, parfois importante, avec hématurie microscopique. Vers le 5° jour, survient une période d'hypotension artérielle, parfois d'état de choc, avec insuffisance rénale, leucocytose, thrombopénie, parfois cytolyse hépatique. Vers le 8) jour, l'insuffisance rénale prédomine, nécessitant l'épuration extra-rénale dans 10 à 20% des cas publiés; c'est à cette phase que surviennent les manifestations hémorragiques graves, avec parfois localisation au système nerveuix central. Vers le 10° jour la diurèse reprend, et l'évolution est favorable, sans séquelles. Le diagnostic est affirmé par la sérologie avec présence et élévation à deux recherches successives d'anticorps contre la Hanta virus.

Autres NIA

En dehors des autres étiologies auxquelles les liens permettent de se rapporter, il existe des cas de NIA d'étiologie imprécise.

• La présence de granulomes avec cellules épithélioïdes et cellules géantes doit orienter vers une hypersensibilité médicamenteuse.
• L'association avec une uvéite antérieure a été rapportée chez des enfants ou des adultes, surtout des femmes : l'infiltrat contient des lymphocytes, plasmocytess, éosinophiles; l'évolution est en général favorable, avec ou sans corticothérapie.
• La NIA mégalocytaire est exceptionnelle : l'infiltrat intertitiel est caractérisé par de grandes cellules histiocytaires, dont le cytoplame granuleux contient des inclusions éosinophiles.