NEPHROPATHIES TUBULO-INTERSTITIELLES

(D.Fries, mars 2000)

mise à jour février 2001

Le terme néphropathie tubulo-interstitielle (NTI) rassemble les nombreuses maladies rénales caractérisées anatomiquement par une atteinte prédominante, "primaire", du tissu interstitiel associée à des lésions plus ou moins marquées des tubes.

Un problème de sémantique mérite d'être précisé : néphrites tubulo-interstitielle ou néphrite interstitielle ? Dans les formes aigues, l'atteinte intéressant essentiellement l'interstitium, le terme de "néphrites interstitielles aigues" est préférable; dans les formes chroniques, les lésions tubulaires se sont développées, et le terme de "néphrites tubulo-interstitielles" est en général utilisé. Par ailleurs, on rappelle que l'atteinte tubulo-interstitielle est la règle lors de l'évolution des néphropathies glomérulaires ou vasculaires, réalisant ce que certains auteurs appellent les N.T.I. "secondaires", l'atteinte tubulo-interstitielle étant du reste mieux corrélée avec l'évolution de l'insuffisance rénale que l'atteinte première des glomérules ou des vaisseaux. Dans ce chapitre, seules les NTI "primaires" seront envisagées.

Le tissu interstitiel, dont l'espace augmente du cortex à la médullaire, comprend :

• une matrice extracellulaire faite de glycoprotéines (fibronectine, laminine) et de glycosaminoglycans (acide hyaluronique, héparane sulfate, dermatane sulfate, chondroitine sulfate) inclus dans un réticulum fibrillaire fait de fibres collagène de type I, III, VI, alors que la membrane basale des tubes adjacents est faite de collagène IV et V : ces glycoprotéines se connectent à la membrane des cellules interstitielles et aux structures fibrillaires de la matrice.
• des cellules interstitielles : *soit fibroblastes, actifs dans la dégradation de la matrice interstitielle, et contribuant à la fibrose en réponse à une stimulation chronique; *soit macrophages avec des propriétés phagocytaires et immunologiques, leurs cytokines contribuant au recrutement de cellules infiltrantes et à la progression des lésions de fibrose;*soit cellules spécialisées, situées dans la médullaire interne, riches en lipides, et sécrétant des hormones.

Ce terme NTI souligne l'étroite imbrication entre les structures tubulaires et cet "espace interstitiel" imbibé par les fluides allant du système vasculaire aux tubes et vice versa, et tout changement dans l'organisation de l'interstitium aura une répercussion sur le fonctionnement des tubes.

Ces N.T.I. ont une grande importance pratique pour 2 raisons :

• elles sont à l'origine de 15% à 25% des insuffisances rénales aigues, et de 20% à 30% des insuffisances rénales chroniques.
• les 2/3 d'entre elles sont dues à des agents, médicaments ou toxiques, connus, qu'il est donc possible d'éviter par une politique de prévention.

Les étiologies sont multiples : celles indiquées en rouge sont décrites dans ce chapitre