MEDICAMENTS ANTITUMORAUX

Cisplatine : utilisé dans le traitement de nombreux cancers (ovaire, testicule, vessie, os, sphère ORL, oesophage) c'est un des antinépoplasiques le plus néphrotoxique. Il est administré sous forme de perfusion intraveineuse à la dose de 50 à 120 mg/m2 par cycle, à raison d'un cycle toutes les 3 à 6 semaines. L'atteinte rénale survient dans 30% des cas après administration d'une première dose de 50mg/m2, et s'accentue avec la répétition des cycles, pour devenir irréversible. . Il s'agit d'une nécrose tubulaire aigue, atteignant les tubes proximaux et distaux. L'insuffisance rénale aigue est à diurèse conservée, marquée souvent par une hypomagnésémie importante (< 1mmol/l chez la moitié des sujets recevant 70mg/m2 de cis-platine toutes les trois semaines). Une anémie disproportionnée avec le taux d'insuffisance rénale est signalée, vraisemblablement due à une déficience d'érythropoiétine.

Les mesures de prévention consistent à induire une hyperhydratation 12 heures avant l'administration et au cours des 36 heures suivantes au rythme de 100 ml/h de soluté glucosé additionné de 6 gr de chlorure de sodium par litre. Le rythme d'administration du produit ne doit pas dépasser 1mg/kg/h. On a récemment signalé l'effet protecteur de l'amifostine. Par ailleurs, le carboplatine (cancer du poumon à petites cellules, cancers épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures) à la dose usuelle de 400mg/m2 en cure toutes les 3 à 5 semaines, est moins néphrotoxique.

Nitroso-urées :

• la streptozotocine (Zanosar®, maladie de Hodgkin, carcinomes langheransiens, tumeurs carcinoïdes) entraine, chez 1/3 à 2/3 des patients, une tubulopathie proximale dont le premier signe est une fuite de phosphore, pouvant aller jusqu'à réaliser un syndrome de Fanconi.Si la dose n'a pas dépassé 1,50 g/m2, l'atteinte est réversible, sinon elle évolue vers une NTI chronique.
• Les chloroéthylnitroso-urées, Carmustine (BCNU®) , Lomustine (CCNU®), sont utilisées pour le traitement des tumeurs cérébrales. Lorsque la dose cumulative dépasse 1400 mg/m2, plus de la moitié des malades présenteront une NTI chronique, d'installation silencieuse, pouvant être découverte plusieurs mois après l'arrêt du traitement. L'échographie montre une diminution du volume des reins. Les biopsies montrent une atrophie tubulaire avec fibrose interstitielle, et peu d'infiltrats; les lésions vasculaires et de glomérulosclérose focale apparaissent plus tardivement.La Fotémustine (Muphoran®) n'est pas néphrotoxique.

Celiptium : utilisé pour traiter les métastases osseuses du cancer du sein, il entraîne dans 2% à 10% des cas une atteinte rénale : soit nécrose tubulaire aigue après une première cure, soit NIC après plusieurs cures avec une dose cumulative > 900 mg/m2.

Mitomycine C : utilisée pour le traitement des cancers du sein ou digestifs, administrée par voie intraveineuse 10-20 mg/m2/j, une fois toutes les 4 à 8 semaines, elle entraine seule, ou souvent associée à d'autres antimitotiques( tamoxifène) une atteinte rénale sévère pour une dose cumulative > 60mg. Le tableau clinique comporte une anémie hémolytique (schizocytes, Coombs négatif, LDH élevée, haptoglobinémie effondrée) qui peut précéder de plusieurs semaines l'atteinte rénale : protéinurie modérée, rarement syndrome néphrotique, hématurie microscopique, insuffisance rénale sévère nécessitant la dialyse; au maximum l'ensemble réalise une syndrome hémolytique et urémique. Les lésions histologiques sont très particulières, associant d'une part une "mésangiolyse" (disparition du mésangium, cellules mésangiales restantes augmentées de volume, avec atypies nucléaires) et une microangiopathie thrombotique caractéristique. Les lésions tubulo-interstitielles associées sont importantes. L'évolution se fait vers l'insuffisance rénale chronique terminale.

Agents biologiques

• interferon : une protéinurie en rapport avec des lésions glomérulaires minimes est décrite chez les sujets traités par l'interferon alpha , et des lésions de nécrose tubulaire aigue chez ceux recevant de l'interferon gamma.
• rituximab : anticorps monoclonal anti CD 20, utilisé dans le traitement des lymphomes, peut entrainer un syndrome de lyse tumorale à l'origine d'une insuffisance rénale aigue.

Divers :

• cyclophosphamide : agent alkylant très utilisé pour le traitement des tumeurs solides, des lymphomes non hodgkiniens et des myélomes,  ,  a une toxicité élective pour les muqueuses de l'appareil excréto-urinaire :  la cystite, provoquée par l'élimination rénale de métabolites toxiques dont l'acroléine, se manifeste par une hématurie débutant 5 à 20 jours après le début du traitement, et pouvant persister 2 à 3 semaines. Lorsque le produit est utilisé à fortes doses (30-50 mg/kg) surtout lors des transplantations de cellules souches hématopoiétiques, on peut noter une hyponatrémie rapportée à une augmentation de l'hormone antidiurétique.
• ifosfamide :  similaire au cyclophosphamide, il peut  également  provoquer une cystite hémorragique. On a décrit une atteinte tubulaire proximale avec acidose métabolique, glycosurie, aminoacidurie et hypophosphatémie.
• methotrexate : utilisé à fortes doses, il peut entraîner une insuffisance rénale, un des ses métabolites pouvant cristalliser et se précipiter dans les tubes, justifiant une hyperhydratation alcaline.