LITHIUM

De nombreux patients psychiatriques (psychose maniaco-dépressive) sont traités par les sels de lithium. L'atteinte rénale est le plus souvent fonctionnelle, et la réalité d'une atteint chronique type NTI a longtemps été discutée.

La tubulopathie se traduit par une altération du pouvoir de concentration des urines, notée chez 25% à 50% des patients, pouvant apparaître dès la première année, et d'autant plus marquée que le traitement dure depuis plus longtemps. La polyurie est en général modérée (3 à 4 litres/24h), et en restriction hydrique l'osmolalité des urines ne descend pas au dessous de 800 m0sm/kgH20, et reste insensible à la vasopressine. Les dosages radio-immunologiques montrent une concentration élevée d'HAD plasmatique circulante. Le trouble est plus marqué chez environ 15% des sujets, réalisant une diabète insipide néphrogénique, le plus souvent sans complications cliniques parce que la polyurie est compensée par l'apport approprié de boissons. Une déshydratation cellulaire avec hypernatrémie et hyperosmolalité plasmatique survient en cas de restriction liquidienne, parfois décidée spontanément par le malade dans le but d'atténuer la gêne induite par cette polyurie. L'indométhacine (ou d'autres AINS) à la dose de 100 à 150 mg/24h est le traitement indiqué pour réduire rapidement la polyurie L'amiloride, à la dose de 10-20 mg/24h, diminue, après un délai de plusieurs jours, la polyurie, et peut entraîner une augmentation de la lithémie. D'autres effets tubulaires du lithium peuvent être objectivés par des examens complémentaires, en particulier une acidose tubulaire distale incomplète, normokaliémique, sans conséquence clinique. Mais en général ces troubles restent mineurs, et ne doivent pas remettre en cause l'utilisation du produit, tout au plus pouvant conduire à modifier les doses prescrites. On rappelle que la lithémie doit être maintenue autour de 0,6 à 0,7 mmol/l de plasma.

Le rôle du lithium dans l'apparition d'une NTI chronique reste discuté. Chez des malades traités depuis de nombreuses années les biopsies rénales ont montré des lésions de fibrose interstitielle focale ou diffuse avec atrophie tubulaire et sclérose glomérulaire, et parfois une lésion assez particulière intéressant le tube distal et collecteur : formations micro-kystiques probablement secondaires à l'obstruction des tubes par des cellules ou des cylindres, très semblables à celles notées dans les protocoles expérimentaux. On peut donc admettre que le traitement chronique par le lithium est bien capable d'entraîner des lésions de NTI, qui restent modérées, pouvant expliquer la persistance d'un trouble de la concentration des urines à l'arrêt du traitement. Mais ces lésions sont-elles susceptibles d'évoluer vers une insuffisance rénale chronique? La réponse  semblait négative, car la filtration glomérulaire chez ces malades reste normale, ou simplement un peu abaissée chez 10% à 20% d'entre eux. En fait, la réalité d'une insuffisance rénale chronique a été démontrée récemment chez des sujets prenant du lithium sur une période  d'au moins 20 années : la diminution de la clearance de la créatinine  est de 2,29 ml/min par année de traitement, et en France la prévalence de l'IRC due au lithium et nécessitant la dialyse est de 2 malades pour 1000 dialysés.  

Quelques cas de syndromes néphrotiques ont été signalés, du type "lésions glomérulaires minimes", disparaissant à l'arrêt du produit mais réapparaissant dès sa reprise.

L'intoxication aigue par le lithium, avec lithémie > 2,5 ou 3 mmol/l se traduit par une diarrhée, une hypotension artérielle et des signes neurologiques avec possibilité de coma. Un diabète insipide néphrogénique aigu peut survenir. Une insuffisance rénale aigue peut se voir, nécessitant l'hémodialyse.

On rappelle que le lithium peut donner une hypercalcémie notée chez approximativement 4% des sujets, en général liée à une hyperparathyroidie déclenchée par le lithium, et pouvant aggraver la polyurie.  Cette hypercalcémie est notée chez 1/3 des sujets avec insuffisance rénale chronique.