ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS

Les AINS, très utilisés, présents dans de nombreux produits délivrés sans ordonnance, sont à l'origine d'environ 15% des insuffisances rénales aigues d'origine médicamenteuse. Les produits les plus incriminés sont l'indométacine, la phénybutazone et surtout les dérivés de l'acide propionique, en particulier le fenoprofène; l'ibuprofen et le sulindac apparaissent comme moins nocifs. L'atteinte rénale répond à 2 mécanismes :

Insuffisance rénale aigue hémodynamique : l'inhibition de la synthèse des prostaglandines par les AINS entraîne une insuffisance rénale aigue lorsque le produit a été utilisé dans les situations où il existe une hypovolémie avec stimulation du système rénine-angiotensine, les prostaglandines ayant alors un rôle essentiel dans le maintien de la filtration glomérulaire malgré l'hypoperfusion rénale. Ces situations de contraction volémique sont nombreuses ( insuffisance cardiaque congestive, cirrhose avec ascite, syndrome néphrotique), souvent aggravées par les diurétiques, surtout chez un sujet agé. Dans toutes ces conditions, l'administration d'AINS entraîne une inhibition de la synthèse des prostaglandines et une ischémie rénale réversible. Quelques jours après le début du traitement, l'insuffisance rénale survient, volontiers oligurique, avec une hyperkaliémie souvent marquée. le sédiment urinaire est normal, sans protéinurie. La biopsie rénale est normale, et l'insuffisance rénale régresse à l'arrêt du traitement. Des formes plus sévères peuvent survenir, avec des lésions de nécrose tubulaire.

Néphropathie interstitielle aigue : accident rare, le fénoprofène est le plus souvent en cause, chez un sujet âgé. Le diagnostic n'est pas toujours facile, les manifestations rénales pouvant survenir après plusieurs mois de prise du produit et ne s'accompagnent d'aucune manifestation en faveur d'un processus immuno-allergique (fièvre, rash,ésosinophilie,éosinophilurie). Le syndrome néphrotique est souvent massif, avec une note néphritique, et s'accompagne d'une insuffisance rénale parfois sévère, nécessitant l'épuration extra-rénale. La biopsie rénale met en évidence l'infiltrat interstitiel fait de lymphocytes T et des lésions glomérulaires minimes, c'est à dire des glomérules normaux en microscopie optique, et une fusion des pédicelles en microscopie électronique. Le syndrome néphrotique serait en rapport avec la libération de lymphokine à partir des cellules T activées. L'évolution favorable après l'arrêt du produit se fait lentement, parfois sur plusieurs mois, faisant discuter l'utilité de prescrire une corticothérapie : d'autant plus que des lésions glomérulaires du type glomérulonéphrite extra-membraneuse sont de plus en plus souvent mentionnées, surtout après prise de diclofenac.

Etant donné la diffusion de plus en plus grande des AINS, prescrits hors ordonnance, la question de leur éventuelle toxicité en administration chronique sur des années s'est posée. Des cas de nécroses papillaires ont été signalés. Pour l'instant aucune réponse précise ne peut être donnée, et le pourcentage de sujets affectés est vraisemblablement faible en regard du grand nombre de prescriptions, mais le risque ne peut être écarté.