METAUX LOURDS
Nephropathie liée au plomb : l'intoxication saturnine entraîne une néphropathie tubulo-interstitielle chronique, l'atteinte rénale étant en général associée à d'autres manifestations toxiques : digestives, neurologiques, hématologiques. La législation du travail et la surveillance des populations exposées a considérablement réduit l'incidence du saturnisme professionnel; des cas sporadiques sont mentionnés chez les peintres, plombiers, travailleurs sur batteries d'automobile. Le saturnisme non professionnel a comme source l'usage d'eau circulant dans de vieilles canalisations ou de récipients encore recouverts de plomb, ou un environnement pollué dans des zones défavorisées. Cependant, cette néphropathie est l'objet depuis quelques années d'un regain d'intérêt lorsque de nouvelles techniques ont permis de poser à nouveau le vieux problème du rôle de l'intoxication au plomb, à "doses modérées", à l'origine d'insuffisances rénales de causes inconnues, soit chez des populations défavorisées, soit chez des sujets âgés.
Les lésions histologiques sont celles d'une néphrite tubulo-interstitielle (NTI) chronique, la cible première étant le tube proximal, siège de la réabsorption du plomb filtré. Au début de la néphropathie la microscopie électronique montre en effet au niveau du tube proximal des inclusions éosinophiles intranucléeaires très caractéristiques, correspondant à des complexes plomb/protéines séquestrés sous une forme non toxique; ces inclusions ne sont plus retrouvées à un stade plus tardif de la néphropathie, et c'est l'image non spécifique d'une NTI.
Le tableau clinique est celui d'une NTI chronique avec au début une atteinte tubulaire (perte de sel, acidose tubulaire, hyperkaliémie, aminoacidurie, glucosurie) et surtout une hyperuricémie avec crises de goutte due à une augmentation de la réabsorption tubulaire de l'acide urique. Plus tard, c'est celui d'une insuffisance rénale chronique avec une protéinurie modérée, voire absente, un sédiment urinaire normal, une uricémie toujours disproportionnellement élevée par rapport au degré d'insuffisance rénale, et l'hypertension artérielle est de règle, souvent sévère. L'échographie montre des reins diminués de volume, de contours réguliers.
Le diagnotic repose sur l'existence de signes associés (polynévrite, liseré gingival de Burton), de l'enquête qui recherchera une possible exposition au plomb, et sur le test de plomburie provoquée à l'EDTA , la plombémie étant normale au stade d'insuffisance rénale: après injection intramusculaire de 2g d'EDTA et recueil des urines sur 3 jours, une élimination > 0,6 mg est en faveur d'une intoxication au plomb. Une technique récente de fluorescence X, précise et reproductible, permet de mesurer le plomb contenu dans l'os, bon indice pour évaluer l'exposition globale au plomb.
La réalité d'une néphropathie liée au plomb avait déjà permis de démanteler l'entité "néphropathie goutteuse" : le test à l'EDTA a montré que les sujets goutteux ayant une insuffisance rénale excrètent significativement plus de plomb que les goutteux sans insuffisance rénale, et la classique "néphropathie goutteuse" est en réalité une néphropathie saturnine. Actuellement, le problème est de savoir dans quelle mesure une exposition au plomb à doses modérées et sur une longue période peut expliquer la survenue d'une hypertension artérielle ou d'une diminution de la filtration glomérulaire. Le problème se pose en particulier pour les enfants : on a noté chez des enfants exposés au risque et ayant une plombémie faible, entre 100 et 300µg/l, de discrètes anomalies tubulaires et hématologiques, dont la signification pronostique reste incertaine.
Le traitement comporte, outre l'élimination du risque, l'administration d'un agent agent chelateur comme l'EDTA, les séances devant être répétées sur plusieurs mois. Ce traitement semble capable de stopper le déclin de la fonction rénale, voire même d'améliorer une insuffisance rénale débutante.
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Nephropathie liée au cadmium : métal lourd relativement rare, le cadmium, utilisé dans l'industrie des alliages, des pigments, des batteries, peut contaminer l'environnement par les décharge industrielles et ménagères, surtout si elles sont brûlées. La contamination humaine se fait par l'alimentation et les cigarettes, surtout dans les zones industrielles exposées. On estime à 1 million le nombre de sujets exposés dans le monde, les cas d'intoxication les plus importants ayant été décrits au Japon.
Après inhalation ou ingestion, le cadmium est transporté au foie puis au rein sous une forme liée à une protéine-zinc ("metallothioneine"); il est réabsorbé par endocytose au niveau du tube proximal, dégradé par les lysozomes, et le cadmium libre est relâché dans la cellule tubulaire où il a une action toxique.
L'atteinte rénale est celle d'une tubulopathie proximale. La protéinurie est de type tubulaire et l'élimination de la ß2-microglobuline a été très utilisée dans les études épidémiologiques au Japon. On note une glycosurie, aminoacidurie, hyperphosphaturie et acidose tubulaire. La clairance de l'acide urique est augmentée et l'hyperuraturie peut entraîner une lithiase. L'hypercalciurie est fréquente, à l'origine de lithiase et surtout d'une ostéoporose/ostéomalacie, notées comme très invalidantes dans les publications japonaises. L'évolution vers l'insuffisance rénale chronique semble très rare, peut-être par le biais d'une néphrocalcinose secondaire à l'hypercalciurie.On a pu déterminer le risque d'atteinte rénale lorsqu'il existe dans les urines une concentration de cadmium > 3 nanomol/mmoml créatinine. Il semble que la marge soit faible entre le taux habituel de cadmium dans l'environnement et celui susceptible de provoquer une atteinte rénale.
| Elinder C.G. : Epidemiology and toxicity of cadmium. UpToDate, Nephrology.www.uptodate.com |
Mercure : le mercure est un métal très volatil, qui existe sous différentes formes oxydées et associées à des composés organiques. Les 2 organes cibles sont le rein et le système nerveux.
Les sources de mercure, outre les exploitations minières (de mercure, mais aussi d'or, le mercure étant utilisé pour concentrer l'or), se trouvent dans l'industrie (miroirs, feutres, appareils médicaux incorporant manomètres, thermomètres,ou baromètres), dans certains médicaments (autrefois traitement de la syphilis, du psoriasis, des helminthiases (calomel), pendant longtemps diurétiques mercuriels, actuellement crèmes éclaircissantes), et surtout les amalgames dentaires. L'absorption se fait par voie pulmonaire ou digestive. Dans ce dernier cas, on connaît le rôle de l'absorption de poissons pêchés dans des zones industrielles polluées, comme ce fut le cas à Minamata au Japon. Le taux dans le sang ne doit pas dépasser 5µg/l.
L'atteinte rénale est de 3 types :
Outre l'atteinte rénale, les sujets peuvent présenter des signes neurologiques : tremblement, insomnie, excitabilité.
Le traitement fait appel à des chélateurs : BAL, pénicillamine, surtout DMSA, à la dose de 10mg/kg 3 fois par jour, pendant 5 jours.
Germanium : utilisé dans l'industrie des semi-conducteurs, des traces du produit ont été incorporées dans des préparations diverses, élixirs ou capsules, destinées à améliorer la santé (Japon),stimuler le système immunologique en cas de cancer (Pays Bas) ou d'infection à VIH (Suisse) : sa responsabilité à l'origine de néphropathie interstitielle chronique a été invoquée.
Autres métaux lourds : une tubulopathie proximale est signalée dans les intoxications chroniques au chrome, bismuth, à l'uranium, et au cuivre dans le cas de la maladie de Wilson. Les sels d'or peuvent donner une atteinte glomérulaire avec syndrome néphrotique. Les intoxications aigues (accidentelles, suicides) par le sulfate de cuivre, le dichromate de potassium, l'arsenic, donnent des nécroses tubulaires aigues.