PRISE EN CHARGE DES DIABETIQUES AVEC INSUFFISANCE RENALE

A partir du moment où l'irréversibilité de l'insuffisance rénale de la ND est établie, il ne faut pas attendre pour envisager avec le patient les mesures à prendre, en pratique à partir d'une clairance de la créatinine à 30ml/min. Des "règles de bonne pratique clinique" très complètes ont été récemment édictées, dont celles concernant plus précisément le néphrologue sont ici résumées.

1. Déterminer le type de diabète

Si les antécédents ne sont pas clairs (date du début du diabète, de l'insulinothérapie ?) il n'est pas toujours facile de typer le diabète : un diabétique de type 1 relativement âgé et corpulent a pu au début de sa maladie passer quelques mois sans insuline et être classé type 2, et plus rarement un malade de type 2 insulinotraité et peu corpulent peut être classé comme type 1. Or cette discrimination est importante en vue des décisions à prendre en ce qui concerne une transplantation. On pourra avoir recours aux marqueurs du diabète de type 1 : accessoirement typage HLA, mesure des anticorps anti-GAD (glutanic acid decarboxylase), surtout mesure du peptide C qui < 0,60 ng/ml signe le manque d'insuline.

2. Gérer l'équilibre glycémique

• Chez le diabétique de type 1 en période urémique, le choix d'une insuline doit se porter sur une insuline rapide ou intermédiaire, et il faut éviter les insulines lentes. Avec la progression de l'insuffisance rénale, on note en effet une réduction de la clairance rénale et hépatique de l'insuline, et malgré l'insulino-résistance associée à l'urémie, les besoins d'insuline s'abaissent.
• Chez le diabétique de type 2 en période urémique, les biguanides (metformine) ne doivent pas être utilisés au delà d'une créatininémie > 133 µmol/l pour des rasions réglementaires motivées par un risque d'acidose lactique. L'indication des autres antidiabétiques oraux doit être adaptée à chaque malade. Parmi les sulfamides hypoglycémiants, la préférence doit être donnée au glipizide, avec surveillance des glycémies à distance des repas. Les inhibiteurs de l'alpha-glucosidase peuvent être poursuivis à dose réduite en surveillant les transaminases.
  • A la mise en route de la dialyse, il faut augmenter les doses d'insuline en même temps que l'état général se restaure. Lors des séances d'hémodialyse, il faut surveiller régulièrement la glycémie, chaque heure si besoin, et ne faire de supplément d'insuline que pour des glycémies très élevée (> 3g/l), en utilisant préférentiellement un analogue monomérique rapide. Le diabète étant souvent instable, l'utilisation de concentrés enrichis en glucose (1 à 1,20 g/l) limite le risque d'hypoglycémie.
  • En dialyse péritonéale, où la glycémie subit moins de variations, il faut ajouter l'insuline aux sacs de dialyse, de préférence 30 à 45 minutes avant le début d'un repas, et répartir la dose journalière d'insuline également sur les 3 premiers saces de dialyse, en en donnant un peu moins la nuit, et faire des suppléments d'insuline intermédiaire ou lente par voie sous-cutanée quand les besoins dépassent 100 unités par échange ou quand les glycémies sont erratiques.
  • Enfin, il est indispensable de mettre en responsabilité le patient pour qu'il soit autant que possible autonome dans la gestion de son équilibre glycémique, qui sera défini en terme d'HbA1c à obtenir.

3. Choix de la méthode de dialyse

Hémodialyse et dialyse péritonéale donnent des résultats comparables en matière de survie des patients, en rappelant que les décès d'origine cardiovasculaire sont trois fois plus fréquents chez les diabétiques que chez les non diabétiques. Par contre la survie de la technique est inférieure avec la dialyse péritonéale. En dehors des avantages et inconvénients habituels des 2 méthodes , l'état diabétique conduit à souligner les éléments suivants :

• Hémodialyse
  • Abord vasculaire : il doit être réalisé 3 à 6 mois avant la date présumée de mise en route de la dialyse. Une étude préalable des vaisseaux des membres supérieurs par échographie-Dopppler est conseillée
  • Hypotension artérielle au cours des séances de dialyse : elle est favorisée par l'atteinte du système nerveux autonome et une ultrafiltration agressive motivée par la persistance de signes de surcharge sodée. Les mesures préventives seront les suivantes (Friedman 1997) :
    • utilisation du tampon bicarbonate dans le dialysat
    • concentration élevée du sodium dans le dialysat (140-145 mmol/l)
    • pente d'ultrafiltration douce
    • ultrafiltration séquentielle chez les sujets ayant une importante surcharge hydro-sodée
    • amorçage du circuit avec une solution d'albumine à 20%
    • maintenir un hématocrite > 30% par érythropoïétine
    • ne pas prendre de médicaments hypotenseurs avant la dialyse
    • éviter la prise de repas avant ou pendant la séance de dialyse
    • remuer les membres inférieurs pour favoriser le retour veineux
    • réduire la température du dialysat, surtout en fin de séance
  • Hypoglycémie : les épisodes d'hypoglycémie au cours des séances sont plus rares avec un dialysat contenant du glucose (5 à 10 mmol/l). L'administration de glucagon devrait être préférée à la perfusion de glucose.
  • Rétinopathie : les risques de l'anticoagulation sont diminués avec les héparines à bas poids moléculaire
  • Ischémie artérielle périphérique : des variations importantes de la volémie et la recherche d'un poids sec trop rigoureux peuvent aggraver l'artériopathie périphérique et obliger à des amputations (incidence d'environ 20%). L'assistance d'un podologue et le recours précoce à un avis chirurgical permet de minimiser cette complication redoutable.
  • malnutrition : un mauvais contrôle glycémique favorise la néoglucogénèse et le cataboisme musculaire. Une gastroparésie, une diarrhée motrice, peuvent majorer une état de dénutrition, accru en cas de "sous-dialyse".

• Dialyse péritonéale : les problèmes posés par l'abord péritonéal et le risque d'infections péritonéales ne sont pas plus fréquents chez le diabétique que chez le non diabétique.
  • Elle a l'avantage d'atteindre plus facilement un bon contrôle de la glycémie, l'insuline pouvant être aisément ajoutée aux sacs de dialyse: l'insuline diffuse rapidement à travers la membrane péritonéale et est délivrée directement au foie par voie portale, d'où une remarquable stabilité des besoins d'insuline et une diminution des doses par rapport à la voie sous-cutanée. Par ailleurs, la prescription de polymères du glucose iso-osmolaire permet d'obtenir une ultrafiltration satisfaisante et de réduire l'emploi des solutions glucosées hyperosmolaires qui étaient source de déséquilibre et de majoration de la dyslipidémie.
  • Par contre, l'état diabétique majore une des difficultés de la dialyse péritonéale, la malnutrition : l'apport calorique de 30 à 35 kcal/kg/j et protidique de 1,2 à 1,4 g/kg/j est difficile à obtenir chez le diabétique en raison de la gastroparésie , de la perte protéique dialytique plus importante, et de l'absorption péritonéale de glucose source d'anorexie

4. Transplantation

La transplantation rénale est le traitement de choix de l'IRT du patient diabétique, et la transplantation pancréatique peut être proposée à certains diabétiques de type 1.

La transplantation rénale donne une survie des patients significativement supérieure à celle des malades restés en dialyse : 80% à 5 ans et 74% à 10 ans vs 62% et 38%, essentiellement en raison d'une sur-mortalité cardiovasculaire chez les sujets restés en dialyse. Le bilan pré-transplantation (cf. transplantation receveur)devra être particulièrement poussé (scintigraphie au thallium d'effort ou echo de stress, coronarographie) pour évalauer le risque cardio-vasculaire, et plus particulièrement détecter une maladie coronarienne souvent asymptomatique. Après la greffe, le diabète peut être difficile à équilibrer en raison de la prise de corticoïdes. Elle doit être proposée à tous les diabétiques de type 2 indemnes de contre-indications.

La transplantation combinée rein-pancréas permet le retour à l'euglycémie et fait donc disparaître les contraintes du traitement diabétique. Elle prévient la récidive de la néphropathie diabétique sur le greffon rénal. Elle ralentit l'évolution de la neuropathie, mais semble sans effet sur les lésions déjà installées de macroangiopathie ou de rétinopathie. Le fait que la greffe pancréatique isolée soit capable, après 10 années d'euglycémie, de stabiliser et même diminuer les lésions de ND, confirme l'importance du contrôle strict de la glycémie.

Les résultats de la double transplantation progressent régulièrement avec, 5 ans après la greffe, une survie actuarielle du malade supérieure à 80% et une survie du greffon pancréatique de 65% (International Pancreas Transplant Registry 1995).Elle doit être proposée à tous les diabétiques de type 1 âgés de moins de 50 ans, qui ont une espérance de vie estimée à 5 années au moins, dont le risque opératoire (état cardio-vasculaire) est faible, en informant le patient que la greffe de pancréas augmente la morbidité du fait de complications urologiques dues à la technique chirurgicale ( drainage de la sécrétion externe pancréatique dans la vessie via un segment du duodénum) et que le risque de rejet aigu est plus important.

Le tableau suivant donne les résultats publiés par le dernier rapport d'activité de l'Etablissement français des greffes pour l'année 2002.

La greffe d'ilôts de Langherans, peu aggressive, est en cours d'évaluation.