PATHOLOGIE

Les lésions rénales observées chez les diabétiques associent :* les lésions glomérulaires spécifiques dues à la micro-angiopathie, * les lésions vasculaires non spécifiques dues à la macro-angiopathie, * l'atteinte tubulo-interstitielle apparaissant au même moment que l'insuffisance rénale.

Lésions glomérulaires de microangiopathie

Particulièrement bien étudiées chez les diabétiques de type 1, les lésions de la ND associent un épaississement de la membrane basale des capillaires glomérulaires et une augmentation du volume mésangial par expansion de la matrice extra-cellulaire avec accumulation d'un matériel "membranoïde" hyalin, PAS +.Les techniques d'immunohistochimie montrent que que ce matériel glycoprotéique contient les produits terminaux irréversibles de glycation non-enzymatique (AGE). A un stade évolué, l'expansion mésangiale arrive à l'occlusion de la lumière capillaire : cette "glomérulosclérose diffuse", qui intéresse tous les glomérules, est constante dans toutes les ND.Cette expansion entraine progressivement la diminution de la surface de filtration et aboutit à la hyalinisation complète du glomérule. Dans 20% des cas, cette lésions diffuse s'organise en "glomérulosclérose nodulaire", les nodules, décrits en 1936 par Kimmelstiel et Wilson, étant homogènes, amorphes, PAS +, acellulaires, de taille inégale, se développant à la périphérie des glomérules et repoussant les capillaires glomérulaires encore perméables.

Des lésions glomérulaires de type exsudatif sont fréquentes. Les dépôts sous-capsulaires ("capsular drops") sont de petites masses rondes éosinophiles PAS + situées dans la capsule de Bowman. Les croissants éosinophiles, appelés "hyaline cap" en raison de l'aspect vitreux ou "fibrine cap" en raison de l'affinité tinctoriale, sont situés entre les cellules endothéliales et la membrane basale, ou dans la lumière d'un capillaire glomérulaire.Ces lésions exsudatives sont parfois accompagnées de croissants fibreux, plus rarement épithéliaux.

Il existe une corrélation entre ces lésions glomérulaires et les modifications fonctionnelles rénales, l'importance des lésions étant proportionnelle au degré de microalbuminurie. Schématiquement, chez les sujets ayant une microalbuminurie entre 30 et 45 µg/24h, la biopsie rénale montrera une augmentation de l'épaisseur de la membrane basale, et souvent une augmentation de la matrice mésangiale; lorsque la microalbuminurie est plus importante, on peut observer des lésions déjà avancées, telles que celles notées chez les sujets protéinuriques. Mais ces 2 lésions fondamentales peuvent également se voir chez des diabétiques sans microalbuminurie, suggérant que la microalbuminurie n'est que le témoin d'une néphropathie déjà constituée, et non pas un indice prédictif de l'atteinte rénale.

Dans le diabète de type 2, les lésions sont identiques, mais plus hétérogènes. Au stade précoce, l'hypertrophie glomérulaire est moins fréquente, la corrélation entre lésions histologiques et microalbuminurie poins précise, et les lésions vasculaires de macroangiophatie sont plus nombreuses.

Lésions vasculaires de macro-angiopathie

Les artérioles glomérulaires afférentes et efférentes présentent des lésions d'artériolosclérose avec dépôts sous endothéliaux faits de substance fibrinoïde ou hyaline, occupant progressivement la paroi et réduisant la lumière vasculaire. Il est possible que cette hyalinisation de l'artériole afférente puisse modifier l'autorégulation du glomérule et majorer les effets de la pression pulsée. en permettant la transmission d'une fraction plus importante de la pression systémique.. Par ailleurs, les artères rénales principales et leurs branches intrarénales sont le siège d'une athéromatose et l'endartérite fibreuse oblitère progressivement la lumière vasculaire, entrainant une ischémie rénale, avec glomérules rétractés.

Les lésions tubulo-interstitielles

Elles sont non spécifiques : d'une part dilatation/atrophie tubulaire dont la basale est épaissie et dont les lumières contiennent des cylindres hyalins associés à la protéinurie ou épithéliaux et granuleux associés aux lésions d'ischémie, d'autre part infiltration lympho-plasmocytaire et fibrose du tissu interstitiel. Ces lésions de type ischémique sont notées comme prédominantes chez 1/3 des diabétiques de type 2, et expliquent en grande partie l'hétérogénéité des lésions rénales au cours du diabète non-insulinodépendant.

Les indications de la biopsie rénale

Elles découlent des notions précedentes :

• au cours du diabète de type 1 la biopsie rénale sera rarement pratiquée : la constatation d'une protéinurie après 10 ans d'évolution traduit l'existence d'une ND dans la quasi-totalité des cas, et dans 100% des cas s'il y a une rétinopathie associée. La biopsie ayant pour but de déceler une autre néphropathie que la ND dont le potentiel évolutif est bien connu, elle ne sera réalisée qu'en cas de manifestations cliniques aberrantes : protéinurie d'apparition trop précoce (< 10 ans), hématurie, aggravation rapide de l'insuffisance rénale, séméiologie extra-rénale orientant vers une autre maladie.
• au cours du diabète de type 2, les lésions étant beaucoup plus hétérogènes, les indications de la biopsie seront plus nombreuses dans un but thérapeutique et pronostique, les lésions autres que celles de la NDayant une évolution en général beaucoup plus lente. La biopsie sera donc pratiquée devant les mêmes manifestations cliniques inhabituelles : hématurie, aggravation rapide de l'insuffisance rénale, séméiologie extra-rénale orientant vers une autre maladie, et surtout protéinurie sans rétinopathie,