NEPHROPATHIE DIABETIQUE

 D.Fries   mise à jour février 2004

La néphropathie diabétique (ND) devient la cause la plus fréquente d'insuffisance rénale terminale, approximativement 21% des cas en France (6% pour le diabète de type 1, 15% pour le diabète de type 2), davantage dans les pays anglo-saxons. L'atteinte rénale est un important facteur de surmortalité des diabétiques.

Deux mécanismes essentiels expliquent l'atteinte rénale : des altérations métaboliques secondaires à l'hyperglycémie et des perturbations hémodynamiques avec hyperfiltration glomérulaire.

La microalbuminurie est un précieux marqueur de l'atteinte rénale débutante, caractérisée par un épaississement de la membrane basale des capillaires glomérulaires et une expansion du mésangium. Cette microalbuminurie précéde de plusieurs années la protéinurie qui est le témoin d'une néphropathie avérée. A ce stade, l'évolution vers l'insuffisance rénale terminale est alors rapide, les autres complications (cardio-vasculaires, artériopathie, neuropathie) venant assombrir le pronostic vital.

Au stade de la microalbuminurie, le contrôle strict de la glycémie (HbA1c < 7%) diminue le risque d'évolution vers la néphropathie avérée. Il en est de même de l'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion introduits systématiquement qu'il y ait ou non une hypertension artérielle. Au stade de néphropathie avérée, les IEC ralentissent l'évolution vers l'IR terminale.

La constatation d'une atteinte rénale chez un diabétique implique un suivi en milieu néphrologique, d'autant plus que chez le diabétique non-insulino-dépendant l'atteinte rénale n'est pas toujours due au diabète et nécessite des investigations complémentaires. La décision d'épuration extra-rénale doit être prise précocement, le choix se portant en général vers la dialyse péritonéale, en attente d'une double transplantation rein-pancréas (ou celle d'ilôts de Langerhans).