TRAITEMENT

L'objectif du traitement est de réduire les symptômes et d'arrêter la progression de la maladie, car il n'y a pas de guérison définitive du LED.

La prise en charge par un néphrologue est nécessaire, celui-ci prenant en particulier la décision concernant l'indication de la ponction biopsie rénale. Cette dernière sera réalisée dans la majorité des situations, de façon à préciser le type histologique dont dépendra le traitement. Pour certains groupes, la biopsie ne serait pas indispensable dans les formes aiguës avec des stigmates biologiques typiques, étant donné qu'elles sont toujours le fait de glomérulonéphrites diffuses.

L'introduction des corticostéroïdes, d'abord à faibles doses au cours des années 1950, puis à fortes doses au début des années 1960, enfin l'introduction des agents cytotoxiques comme l'azathioprine et le cyclophosphamide à la fin des années 1960, a considérablement amélioré le pronostic général du LED: à partir des années 1970 la survie à 5 ans passe de 25% à 90% , et à plus de 80% à 10 ans.

Traitement des formes habituelles :

Il existe un consensus pour penser qu'il est nécessaire de débuter le traitement le plus rapidement possible, et que son report, sous prétexte que les lésions sont peu importantes, augmente les risques d'évolution vers des dégâts irréversibles. La durée du traitement n'est pas codifiée et doit s'adapter à chaque cas : en dehors de toute rechute, un traitement d'entretien prolongé sur 12 mois minimum est en général recommandé, parfois sur une plus longue période.

Les 3 médicaments habituellement utilisés sont prescrits de manière diverse selon les centres : corticostéoïdes (à la base de tout traitement) à fortes doses per os ou en bolus IV et décroissance plus ou moins rapide; azathioprine 2 à 3 mg/kg/j, avec son risque hématologique et carcinologique; cyclophosphamide soit per os 3 mg/kg/j, soit surtout en bolus IV à la dose de 0,5 à 1 g/m2 et au rythme d'une injection par mois, répétée sur une durée pouvant aller jusqu'à 6 mois, avec ou non un rappel tous les trois mois, avec son risque carcinologique et surtout celui d'entraîner une stérilité définitive.

Il n'y a pas de protocole standard, la difficulté étant de trouver un juste équilibre entre bénéfice et risques des médicaments tous pourvus d'effets toxiques. Chez les malades à risque, c'est à dire ceux de la classe III et IV, la préférence est souvent donnée au cyclophosphamide : la probabilité d'évoluer vers l'insuffisance rénale chronique dans un délai de 10 années est de 10% avec l'association prednisone/cyclophosphamide, 40% avec l'association prednisone-azathioprine, et 80% avec la prednisone seule. L'administration du cyclophosphamide semble moins toxique lorsqu'elle est faite en bolus IV. Cependant la supériorité du cyclophosphamide par rapport à l'azathioprine n'est pas toujours retrouvée et, compte tenu de la toxicité plus grande du cyclophosphamide, certains groupes donnent la préférence à l'association suivante : *3 séries de méthylprednisolone 1g IV x 3 jours, avec intervalle de 2 à 4 semaines; * prednisone 20 mg/j; * azathioprine 2 mg/kg/j.

La surveillance du traitement doit prendre en compte les signes extra-rénaux qui sont en général rapidement contrôlés et la normalisation des données biologiques, taux du complément sérique et des anticorps anti-DNA. L'amélioration de la néphropathie est signée par la diminution du caractère inflammatoire (hématurie/leucocyturie) du sédiment urinaire, la diminution de la protéinurie, le retour à la normale de la créatininémie.

Les rechutes, souvent annoncées plusieurs semaines à l'avance par la réapparition isolée d'une hématurie, se manifestent par un sédiment urinaire actif avec hématurie/leucoyturie, majoration de la protéinurie, en même temps que la créatinine s'élève. Dans les 3/4 des cas, la rechute est annoncée par une élévation du taux des anticorps anti-DNA, et à moindre degré par une chute du complément sérique, surtout du C3, le taux de C4 pouvant rester bas encore de long mois en période de rémission complète. Mais il n'y a pas de consensus sur le fait de savoir si le traitement doit être repris uniquement sur des arguments sérologiques, sans signes accompagnateurs cliniques.

Des poussées évolutives peuvent survenir pendant la grossesse, ou peu de temps après l'accouchement. Pendant la grossesse, le traitement comportera de la prednisone, 0,5 à 1 mg/kg/j, en surveillant une éventuelle poussée hypertensive; la tolérance des corticostéroïdes en bolus est mal expertisée. L'azathioprine peut être utilisé, le cyclophosphamide est contrindiqué.

Tous ces traitements sont à l'origine de complications. Sur une série de 110 malades, des complications sérieuses ont été notées chez 49% d'entre eux : septicémie 32%, cardiopathie ischémique 20%, nécrose aseptique des os 8%, thromboses 1%. L'infection a remplacé l'insuffisance rénale comme cause de décès. Le cyclophosphamide est particulièrement responsable, avec en plus un risque d'oligospermie à partir d'une dose cumulative de 150 à 250 mg/kg.

Glomérulonéphrite mésangiale : la mise en route d'un traitement spécifique ne s'impose pas, sous réserve que le malade reste sous surveillance, un sédiment urinaire actif avec microhématurie et une protéinurie suggérant le passage à une forme proliférative. En raison des signes extra-rénaux, beaucoup de ces malades sont en fait traités par corticothérapie, à dose faible (0,2 mg/kg/j) ou intermédiaire (0,5 mg/kg/j), ces doses étant en général suffisantes pour contrôler la séméiologie extra-rénale.

Glomérulonéphrite segmentaire et focale : lorsque le pourcentage de glomérules est peu important, < 25%, la stabilité de la fonction rénale avec un recul de 5 ans plaiderait pour une abstention thérapeutique, mais en pratique les patients sont mis sous corticothérapie en raison de signes extra-rénaux. Par contre, lorsque les lésions sont plus importantes, le pronostic est comparable à celui des lésions diffuses, avec 15 à 25% d'évolution vers l'insuffisance rénale terminale dans un délai de 5 ans. Le traitement immunosuppresseur s'impose.

Glomérulonéphrite proliférative diffuse : le traitement immunosuppresseur le plus actif possible s'impose, les éléments de mauvais pronostic étant l'existence, au moment de la biopsie, d'une créatininémie élevée, d'une anémie (hématocrite < 26%), l'existence de croissants épithéliaux et de lésions tubulo-interstitielles, enfin le fait que le malade soit de race noire.

Glomérulonéphrite extra-membraneuse : la plupart des malades reçoivent des corticoïdes pour le contrôle des signes extra-rénaux et le risque d'évolution vers l'insuffisance rénale est peu important. : les résultats sont particulièrement bons sans évolution vers l'insuffisance rénale terminale chez la quasi totalité des malades sur une période de 10 ans. L'indication de traitement plus agressif , azathioprine ou cyclophosphamide, doit être retenue lorsqu'il existe un syndrome néphrotique et/ou une élévation de la créatininémie et lorsque la biopsie rénale montre des lésions du type Vb.

Glomérulonéphrite sclérosante : les signes cliniques et biologiques d'activité s'estompent progressivement, les immunosuppresseurs sont contre-indiqués, et les malades relèvent des traitement habituels de l'insuffisance rénale chronique, en particulier des IEC.

Traitement des formes résistantes

En cas d'échec, ou de malade refusant les risques du cyclophosphamide, ou encore en présence de lésions histologiques identifiées comme de mauvais pronostic, différentes thérapeutiques peuvent être envisagées :

Ciclosporine : plusieurs essais, mais avec des effectifs limités, concluent à l'efficacité de la ciclosporine, 5mg/Kg/j associée aux corticostéroïdes, soit en cas de GN proliférative diffuse, soit en cas de GN extra-membraneuse : diminution des signes d'activité, stabilisation de la créatininémie, réduction de la protéinurie; rémission complète possible (6/10 GN extra-membraneuses). Mais le taux de rechute est important, et compte tenu du risque de néphrotoxicité, la ciclosporine est encore peu utilisée.

Mycophenolate mofetil : plusieurs essais sur un nombre limité de patients suggèrent l'efficacité du mycophenolate mofétil, en particulier chez le sujets résistants au cyclophosphamide pour lesquels l'adjonction de mycophenolate mofetil à la prednisone a permis d'obtenir une diminution de la créatinine et de la protéinurie. Dans une série plus importante de 42 malades présentant une GN proliférative diffuse, le mycophenolate mofetil associé à la prednisolone pendant 12 mois (21 malades) a été comparé à l'association prednisolone- cyclophosphamide pendant 6 mois, suivi par prednisone et azathioprie les 6 mois suivants. L'efficacité est comparable, avec 81% de rémission complète et 14% de rémission incomplète dans le premier groupe contre respectivement 76% et 14% dans le deuxième groupe. Mais les effets secondaires sont moins importants : 19% de complications infectieuses vs 33%, d'autres complications survenant dans le deuxième groupe (aménorrhée 23%, perte de cheveux 19%, leucopenie 10%, décès 10%).

Globulines intraveineuses : l'administration de gammaglobulines polyspécifiques a donné des résultats divergents, amélioration ou augmentation de l'activité de la maladie.

Plasmaphérèse : l'addition de plasmaphérèse aux protocoles prednisone/cyclophosphamide ne semble apporter aucun bénéfice démontré si l'on prend en compte la toxicité de tels traitements. La plasmaphérèse, associée aux perfusions de plasma, peut être utile dans les formes aigues type microangiopathie thrombotique.

Immunoabsorption spécifique extra-corporelle : elle consiste à faire passer le sang du malade sur une colonne immunoabsorbante de DNA natif capable de fixer les anticorps anti-DNA. Elle n'a été utilisé que de manière limitée.

Anticoagulants : les anticorps antiphospholipides notés dans les cas avec microangiopathie thrombotique ne sont pas modifiés par les immunosuppresseurs, même quand le lupus est sérologiquement contrôlé. Les antivitamines K sont en général prescrits tant que ces anticorps persistent.

Autres traitements : de nombreux modèles expérimentaux ont mis en évidence le rôle des cytokines dans la pathogénie et l'expression clinique des maladies autoimmunes, dont le lupus, et chez la souris des agents anticytokines, en particulier anti-Il-10, se sont révélés efficaces. L'intérêt d'anticorps monoclonaux dirigés contre différentes cibles, en particulier anti-C5, est en cours d'évaluation, de même que la greffe de moelle autologue.