SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES

Signes cliniques

Les manifestations rénales du LED surviennent en général après l'apparition d'autres atteintes viscérales (articulaires, cutanées, pleurales, péricardiques) ou de signes généraux. L'atteinte rénale se manifeste le plus souvent dans les premières années de la maladie, 6 à 36 mois après le diagnostic initial; elle est plus rarement inaugurale. Elle peut se révéler en début de grossesse. L'affection peut être silencieuse, surtout au début : le bilan rénal est normal, et seule la biopsiie rénale faite systématiquement révélerait l'atteinte rénale.

Les manifestations rénales sont très variables, allant de la simple protéinurie au tableau de la glomérulonéphrite rapidement progressive, cette variabilité étant le reflet de la diversité des lésions histologiques. L'anomalie urinaire la plus fréquente est la protéinurie, notée chez 80% des sujets, de type glomérulaire. Elle est souvent associée à une hématurie microscopique, rarement macroscopique. L'existence d'une leucocyturie abactérienne (pyurie) est assez évocatrice de l'affection. Le syndrome néphrotique est fréquent, de type impur.

L'atteinte rénale peut être découverte plus tardivement devant une hypertension artérielle et/ou une insuffisance rénale chronique. Mais l'insuffisance rénale, vers laquelle évolueront près d'1/3 des malades atteints de LED, est en général absente lors des premières années qui suivent le diagnostic de lupus.

Signes biologiques

En dehors des signes non spécifiques, comme une VS élevée et une hypergammaglobulinémie, les anomalies immunitaires sont nombreuses, et doivent être identifiées pour affirmer le lupus. Elles concernent à la fois l'immunité humorale (autoanticorps et complexes immuns) et, à un moindre degré, l'immunité cellulaire.

Autoanticorps

Les malades atteints de LED synthétisent une variété d'autoanticorps dirigés contre des autoantigènes très divers.

Anticorps antinucléaires : les autoanticorps réagissant avec des antigènes nucléaires bien caractérisés sont les plus importants au point de vue diagnostic. Il existe de nombreux types d'anticorps : anti-DNA, anti-RNA, anti-nucléoprotéines, anti-histones (protéines basiques des nucléoprotéines), anti-glycoprotéines. Toutes les classes d'immunoglobulines peuvent être présentes, de même que toutes les sous-classes, avec un taux souvent élevé d'IgG3 et surtout d'IgG1 qui fixent le complément. Mais certains de ces anticorps sont également présents au cours d'autres maladies du type "connectivites" : les anticorps qui se sont révélés les plus utiles pour le diagnostic sont les anticorps anti-DNA, et à un moindre degré les systèmes des anticorps anti-Sm et anti-RNP.

Il existe plusieurs techniques pour déceler et quantifier ces anticorps :

• L'immunofluorescence est la technique de routine : le sérum du malade est incubé sur coupes de foie ou de rein de rat, ou sur un frottis de leucocytes humains, et la fixation des anticorps antinucléaires sur les noyaux cellulaires est révélée par un sérum anti-immunoglobulines humaines marqué à la fluoréscéine. Cette technique détecte toutes les catégories d'anticorps antinucléaires, et ce large spectre est un handicap, car tous ces anticorps n'ont pas la même signification. La distribution de la fluorescence peut être classée en 4 aspects : * homogène, la plus fréquente, traduit la présence d'anticorps antinucléoprotéines (DNA et histones); * périphérique révèle les anticorps anti-DNA natif ; * mouchetée d'interprétation plus complexe, correspondant à plusieurs anticorps, en particulier celui dirigé contre l'antigène nucléaire non chromatinien Sm; * nucléolaire, plus rare, présent dans certaines formes de sclérodermie. Dans l'ensemble, il s'agit d'une méthode relativement insensible et peu quantitative.
• Le test radioimmunologique de Farr basé sur la précipitation du complexe DNA natif marqué (carbone 14 ou iode 125) - anticorps anti-DNA (sérum du malade) par le sulfate d'ammonium, qui précipite les immunoglobulines sans précipiter le DNA. Les anticorps ainsi détectés peuvent être quantifiés en utilisant différentes dilution de sérum. Ils sont hautement spécifiques, et avec cette méthode approximativement 50 à 80% de tous les sujets atteints de LED ont un taux élevé de ces anticorps, surtout les sujets atteints de glomérulonéphrite.
• Le test d'immunofluorscence indirecte sur Crithidia luciliae (protozoaire unicellulaire riche en DNA natif sans autre antigène nucléaire) : sa sensibilité est équivalente à celle du test de Farr, mais la corrélation avec l'activité de la néphropathie est moins bonne.
• Le test ELISA : la méthode est positive chez environ 70% des malades, sa corrélation avec l'activité générale de la maldie serait bonne, mais moins bonne pour l'activité de la néphropathie.

La signification des anticorps antinucléaires a été très discutée. Ces anticorps sont en effet observés au cours de très nombreuses maladies, affection auto-immunes ou connectivites. S'il est important de détecter à titre d'examen de dépistage la présence de ces anticorps, c'est surtout l'étude de leur spécificité qui permet d'orienter le diagnostic et de suivre l'évolution .

Anticorps anti-DNA : alors que les anticorps anti-DNA dénaturé monocaténaire (anti-single-stranded DNA antibodies, ssDNA) sont peu spécifiques, les anticorps anti-DNA natif à double chaîne (anti-double-stranded DNA antibodies, dsDNA) ont une spécificité de 95%, d'où leur valeur pour le diagnostic de lupus, la seule autre affection où ils peuvent être présents étant l'hépatite autoimmune. Leur titre fluctue avec l'activité de la maladie, d'où leur intérêt pour la surveillance des malades, et ils sont particulièrement bien corrélés avec une glomérulonéphrite active. Dans l'ensemble, ils permettent de suivre l'évolution sous traitement : taux normaux chez les sujets en rémission, réapparition en cas de rechute.

Mais ce schéma est actuellement soumis à de nombreuses restrictions, d'autant plus que le perfectionnement des techniques permet de détecter des anticorps qui n'étaient pas détectés lors des premières publications. C'est ainsi que si les anticorps IgG à haute affinité sont bien corrélés avec les périodes d'activité, les anticorps IgM, ou IgG à faible affinité peuvent être notés dans d'autres affections (polyarthrite, syndrome de Sjogren, autre connectivite, maladies hépatiques chroniques). Leur pathogénécité dépend de plusieurs facteurs : affinité, point isoélectrique ( IgG cationiques dans les dépôts sous endothéliaux des glomérulonéphrites), sous - classes d'IgG déterminant la réponse inflammatoire (IgG1 et IgG3 fixent le complément à l'origine d'une réponse plus importante que IgG2 et IgG4 qui ne fixent pas le complément).Or ces propriétés varient d'un individu à l'autre, et également dans le temps chez un même individu, ce qui explique qu'un malade puisse avoir des taux élevés alors que sa maladie est en phase d'amélioration, et qu'inversement un petit nombre de malade en activité puisse avoir des taux bas.

En pratique, les anticorps anti-DNA doivent être interprétés avec les autres paramètres immunologiques du LED, en particulier l'abaissement du taux de C3 et C4 : si, dès le départ, il existe une bonne corrélation entre élévation du taux des anticorps, baisse du complément et signes d'activité clinique, le monitoring des taux d'anticorps anti-DNA est important pour le suivi ultérieur du malade; par contre, s'il y a une dissociation, les modifications ultérieures du taux d'anticorps ne seront pas le reflet exact de l'activité de la maladie.

Anticorps anti-Sm et anti-RNP : ces systèmes d'anticorps coexistent chez de nombreux malades atteints de LED et se lient à des antigènes proches bien que distincts. La plupart des laboratoires utilisent la méthode ELISA ou l'hémagglutination pour les détecter

• Anticorps anti-Sm : l'antigène Smith, premier autoantigène décrit en 1966 au cours du LED, est un complexe de protéines nucléaires et de RNA, et la réaction immunologique anti-Sm correspond à de multiples anticorps réagissant contre de multiples antigènes. Sa sensibilité est faible (18 à 30%, en fonction du test utilisé), mais sa spécificité est élevée : le titre reste élevé alors que le titre des anticoprs anti-DNA s'est abaissé et que les signes cliniques se sont effacés. La mesure des anticorps anti-Sm est donc utile pour faire le diagnostic de LED à un moment où les anticorps anti-DNA sont indétectables
• Anticorps anti-RNP : ce système d'anticorps se lie à un système de ribonucléoprotéines proche du système Sm; il n'est pas spécifique du LED, puisque positif dans les "connectivites mixtes"

La prévalence de ces anticorps varie entre 10 et 30%, plus élevée chez les sujets de race noire. Leur intérêt est de renforcer le diagnostic dans les cas où la clinique et l'évaluation des anticorps anti-DNA rend le diagnostic incertain. Par contre,la corrélation avec l'activité du LED est rapportée de manière contradictoire : pour certains, la présence d'anticorps anti-Sm est corrélée avec une faible incidence d'atteinte rénale, mais plus forte d'atteinte neurologique.

Autres anticorps : de nombreux autres anticorps peuvent être décelés : facteurs rhumatoïdes, anticorps anti-cardiolipine (faux BW positifs), anticorps antilymphocytaires. Certains ont une signification clinique précise :

• Les anticorps anti-érythrocytaires sont fréquents, détectés par le test de Coombs direct ou indirect, responsables d'anémies sévères
• Les anticorps anti-plaquettaires, détectés par agglutination ou test de Dixon, sont à l'origine de thrombopénies et de purpura.
• Les anticoagulants circulants, affectant la première phase de la coagulation, sont des IgG dirigés contre la partie lipidique du complexe prothrombinique. Ils ne sont en général pas associés à une tendance hémorragique, sauf quand ils sont associés à une thrombopénie.

Anomalies du complément :

L'activité hémolytique globale du complément apprécié par le CH50 est abaissée chez près de la moitié des malades. Il s'agit d'une activation par la voie classique : en plus du C3, les fractions C1q, C2 et C4 sont abaissées. La consommation du complément par les complexes immuns semble responsable de l'hypocomplémentémie, même si l'activation de la voie alterne peut aussi intervenir à un moindre degré.

Il existe par ailleurs des formes associées à des déficits héréditaires de certaines fractions du complément : déficit hétérozygote en C2 et partiel en C4. Ces déficits ne seraient plus la conséquence de la maladie mais pourraient en être une cause ou être génétiquement associés à un facteur étiologique. Ces formes se caractérisent par un taux faible, ou même l'absence, d'anticorps antinucléaires anti-DNA, souvent dénommés "syndrome lupus-like" puisqu'il manque la signature biologique.

Complexes immuns

Les complexes immuns peuvent être mis en évidence dans le sérum des malades, surtout au moment des poussées. On peut parfois noter la présence de cryoglobulines mixtes. La présence de complexes dans les tissu, surtout peau et reins, est vraisemblable lorsque l'immunofluorescence détecte des dépôts granuleux d'immunoglobulines et de complément.

Anomalies immunitaires :

Elles sont nombreuses, sont du domaine de la recherche, sans que l'on sache si elles sont primitives ou secondaires, mais témoignent du fait que les malades atteints de LED ont une perte de la tolérance à leurs propres antigènes (self-tolerance), et développent une réponse autoimmune. Les anomalies suivantes ont été décrites, sans que l'on sache si elles ont un rôle dans la pathogénie de la maladie :* diminution des cellules T cytotoxiques et des cellules T suppressives (qui normalement devraient diminuer la réponse immune), * altération de la génération des cellules T polyclonales cytolytiques, * augmentation des cellules T helper (CD4), * activation des cellules B polyclonales, * déficit de la tolérance des cellules B. Ces anomalies, associées à un déficit du phénomène de l'apoptose, entraînent une cascade d'évènements qui commencent par une destruction anormale des cellules et finit avec la production d'autoanticorps.

Une prédisposition génétique est décrite, avec une plus grande fréquence de certains marqueurs génétiques : HLA-B8,HLA-DR2,HLA-DR3,HLA-DQW1, et une déficience en C2 et C4.