LITHIASE PHOSPHO-AMMONIACO-MAGNESIENNE

Une infection urinaire à germes uréasiques provoque la précipitation de phosphate ammoniaco-magnésien (struvite) et de phosphate de calcium carbonaté (carbonate apatite). Ce type de lithiase représente environ 10% de l'ensemble des lithiases. Il est plus fréquent chez la femme. Les calculs sont souvent volumineux, "coralliformes" en moulant les cavités excrétrices.

Le phosphate ammoniaco-magnésien est soluble dans l'urine à pH < 7. La concentration élevée en NH4 est le fait de la transformation de l'urée en ammoniac sous l'influence de l'activité uréasique des bactéries Proteus, Klebsielles, Providencia, Pseudomonas, Serratia, Ureaplasma ureolyticum (mais pas Escherichia coli), entraînant une alcalinisation des urines: l'élévation du pH diminue la solubilité du phosphate. La mise en culture du calcul permet souvent de mettre en évidence la bactérie responsable.

Cette lithiase infectée est facilitée par l'existence d'un obstacle sur la voie excrétrice : uropathies malformatives (reflux vésico-urétéral) de l'enfant, vessie neurologique (lithiase struvite chez près de 10% des paraplégiques), obstacle acquis chez le sujet âgé. Chez la femme présentant une infection urinaire, la lithiase est de struvite pure, alors que chez l'homme elle vient volontiers se greffer sur une lithiase calcique, et chez près de la moitié des sujets présentant une lithiase struvite on met en évidence les anomalies métaboliques favorisant la lithiase calcique.

Les manifestations cliniques sont des douleurs lombaires plus ou moins marquées, une hématurie, surtout des signes d'infection urinaire. Les crises de colique néphrétique sont rares, notées surtout chez les sujets avec hypercalciurie. Dans près de 20% des cas, cette lithiase est asymptomatique. La radiographie de l'abdomen montre le calcul, parfois formé de plusieurs parties isolées. L'UIV évalue l'importance du calcul quant il est incomplétement minéralisé et le retentissement rénal, avec les éventuels signes de pyélonéphrite chronique. L'examen des urines objective un pH > 7, et l'examen du sédiment peut montrer des cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien.

Traitement : l'évolution peut être grave, marquée par la répétition des épisodes de pyélonéphrite et l'apparition d'une insuffisance rénale chronique. Le traitement est difficile, qui doit éradiquer le calcul et contrôler le processus infectieux .

L'éradication du calcul doit être complète pour éviter les récidives, quasi-constantes lorsqu'un débris lithiasique de 5mm de diamètre est laissé en place. La meilleure stratégie serait de commencer par une lithotomie percutanée, ou une lithotripsie endoscopique pour fragmenter le calcul, puis dans un deuxième temps compléter par une lithotripsie pour ôter les débris résiduels; 6 mois après,cette stratégie entraînerait 80% de sujets sans lithiase. Le pourcentage de succès est moins important, < 50%, si le volume de la lithiase est important, et nécessite souvent 2 à 4 séances de traitement. Le problème est donc de bien préciser les indications de la chirurgire classique: avec 90% à 100% d'éradication complète, elle garde tout son intérêt, surtout si le calcul est volumineux. De toute façon, le traitement chirurgical doit être complété par un traitement et une surveillance médicale pour éviter les récidives.

L'antibiothérapie a pour but d'éviter les accidents infectieux aigus et de préparer le malade à l'intervention chirurgicale. Les bactéries isolées dans les urines étant souvent différentes des bactéries que la culture du calcul pourrait mettre en évidence, le choix de l'antibiotique se fera sur des produits à forte concentration tissulaire et agissant sur les bactéries Gram -. L'antibiothérapie sera systématiquement poursuivie en post-opératoire, sur de longs mois, pour essayer d'éviter les récidives.

En post-opératoire, la cure de diurèse (éviter les boissons alcalines type Vichy, les boissons gazeuses), l'acidification des urines par le chlorure ou sulfate d'ammonium seront utiles pour prévenir les rechutes. On peut utiliser le citrate de potassium, 40 à 60 meq/j, qui diminuerait la croissance du calcul. Les inhibiteurs de l'uréase du type de l'acide acétohydrohexamique (Uronefrex ®) qui diminuent le pH et l'excrétion d'ammonium, sont en cours d'évaluation: contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale, leurs effets secondaires éventuels (agranulocytose, anémie hémolytique) les font réserver aux sujets ne pouvant pas bénéficier de la chirurgie.

La surveillance devra comporter un examen d'urines régulier (pH, cyto-bactériologique), et le scanner sera particulièrement utile pour détecter les calculs résiduels, même d'un diamètre de 1mm, facteurs de récidives.