EVOLUTION ET TRAITEMENT DE LA LITHIASE RENALE

L'évolution de la lithiase rénale est très variable, sa plus ou moins grande "activité" étant fonction du type de lithiase et des facteurs de risque associés. La lithiase peut être bénigne, marquée par un seul épisode de colique néphrétique avec élimination d'un calcul. Elle peut être sévère, du fait de la répétition des crises douloureuses et de la survenue de complications : infection urinaire, obstruction conduisant à une néphropathie par obstacle. Dans les pays industrialisés, les conditions de traitement font que l'insuffisance rénale chronique est rarement l'aboutissant d'une lithiase, sauf dans certains cas difficiles à traiter (lithiases infectées sur malformation, lithiase cystinique) ou dans les cas de lithiase négligée.

Traitement de la crise de colique néphrétique :

• limitation des apports hydriques,
• anti-inflammatoires non stéroidiens, qui diminuent l'oedème et ont un effet antalgique
• antalgiques: soit comportant de la noramidopyrine (risque d'agranulocytose),soit dérivés morphiniques (Temgésic®,Fortal®)
• si nécessaire drainage endoscopique ou percutané

Traitement médical : les lithiases uriques et cystiniques sont médicalement curables par l'alcalinisation réussie. Les calculs d'un diamètre < 5 mm s'éliminent spontanément. Le contrôle des différents facteurs de risque de la lithiase calcique est efficace, mais l'inobservance, compréhensible, est fréquente, pouvant remettre en cause, pour certains auteurs, l'intérêt des bilans métaboliques. C'est surtout en post-opératoire que la surveillance médicale devra être précise pour éviter les récidives (contrôle de l'infection, alcalinisation, diététique, etc...)

Traitement urologique : Il doit être envisagé dès que le calcul a un diamètre > 8 mm, ou s'il y a une complication : douleur, obstruction, infection. Actuellement, 10% à 20% des sujets lithiasiques relèvent, à un moment de leur maladie, d'une intervention urologique. Ses différentes modalités, chirurgie à ciel ouvert, lithotripsie extracorporelle, chirurgie percutanée, urétéroscopie, sont bien connues, et leurs indications ne peuvent ici qu'être schématisées :

• calculs caliciels ou pyélique : lithotripsie extracorporelle si diamètre < 20 mm, nephrolithotomie percutanée suivie ou non de lithotripsie si > 20 mm
• calculs de l'urétère lombaire : lithotripsie extracorporelle
• calculs de l'uretère pelvien : commencer par une urétéroscopie
• calcul coralliforme : discussion déjà vue entre chirurgie à ciel ouvert ou percutanée

L'introduction des nouvelles technologies utilisant des endoscopes flexibles  permettant d'explorer tout le système urinaire ("ureterorénoscopie"), a encore augmenté l'efficacité de l'urologie actuelle.

On rappelle que la lithotripsie est contre-indiquée en cas de diathèse hémorragique, de lésion obstructive, d'infection urinaire non contrôlée, et naturellement de grossesse. Dans 1/3 des cas, elle est suivie d'une réaction fébrile. Les micro-hématomes ( sous-capsulaire ou périrénal ) disparaissent en quelques semaines. Des lésions du parenchyme rénal susceptibles d'entraîner une diminution de la fonction rénale n'ont pas été démontrées. Dans l'ensemble, la lithotripsie entraîne 90% de succès si le calcul est < 20 mm, et le problème, très discuté, est celui de la signification des fragments résiduels, notés dans 1/3 des cas si le calcul était > 25 mm : pour certains auteurs les fragments résiduels < 5 mm sont "cliniquement insignifiants", alors que pour d'autres ils nécessitent un nouveau traitement dans près de 50% des cas dans les 2 ans qui suivent. Cette discussion permet de mettre l'accent sur la nécessité d'un traitement médical bien suivi en post-opératoire de façon à réduire les récidives.