LITHIASE CYSTINIQUE

La lithiase cystinique, cause rare de lithiase (1% de l'ensemble des lithiases) est due à une tubulopathie héréditaire, se transmettant sur le mode autosomique récessif, et caractérisée par un défaut de la réabsorption tubulaire proximale des acides aminés dibasiques cystine, arginine,lysine, ornithine, , dont l'excrétion urinaire sera augmentée : mais seule l'excrétion de cystine est responsable de lithiase. La cystinurie est différente de la cystinose, caractérisée par une accumulation intracellulaire de cystine entraînant un syndrome de Fanconi et une insuffisance rénale.

L'anomalie génétique est due à une mutation d'un gêne localisé sur le chromosome 2, gêne qui code une protéine réglant le transport , sodium-independant, de la cystine et des autres acides dibasiques au niveau du tube proximal et de l'intestin. Plusieurs variétés sont décrites, chacune étant caractérisée par la quantité de cystine excrétée par les parents, en général hétérozygotes asymptomatiques

La cystinurie est normalement entre 10 et 100 µmol/l (< 30 mg).Dans les zones habituelles de pH urinaire, 5 à 7, la cystine est sous sa forme non dissociée, peu soluble, et les urines deviennent sursaturées dès que la concentration dépasse 1250 µmol/l (300 mg/l), avec formation de calcul. La cystinurie est de 60 à 200 µmol/l chez les hétérozygotes, et atteint 1200 à 4000 µmol chez les homozygotes. Dans près de la moitié des cas, les calculs sont mixtes, avec souvent de l'hydroxy-apatite.

Les manifestations cliniques sont celles d'une lithiase à répétition, survenant chez un adulte jeune, avec des antécédents de lithiase familiale. La radiographie simple de l'abdomen révèle les calculs en général de petit volume,arrondi ou ovale, souvent multiples, bilatéraux; ils sont radio-opaques,d'aspect flou, leur opacité étant moindre que celle des calculs calciques; ils peuvent être coralliformes.

L'examen des urines peut montrer des cristaux hexagonaux pathognomoniques de la cystine. La réaction de Brand au nitroprussiate de sodium, réalisée sur les urines fraiches du matin, donne une coloration rouge lorsque la cystinurie est > 300 µmol/l. Le dosage de la cystinurie confirme le diagnostic, les taux de cystine étant de 10 à 40 fois supérieurs aux taux normaux.

Traitement : il doit associer deux approches :

• diminution de la concentration de cystine par
  • un régime de restriction en protéines animales riches en méthionine : la méthionine, pé&curseur de la cystine, est un acide aminé semi-essentiel, et sa restriction entraîne une malnutrition.
  • une cure de diurèse particulièrement abondante, > 3 litres par jour, surtout la nuit, difficile à poursuivre longtemps
• augmentation de la solubilité de la cystine par
  • alcalinisation des urines: pour maintenir un pH élevé, entre 7,5 et 8, des doses importantes de citrate de potassium sont nécessaires, 3 à 4 meq/kg, ou bicarbonate de potassium, doses adaptées aux mesures répétées du pH. Les fortes doses de bicarbonate (> 20 gr/j) risquent d'être mal tolérées au point de vue digestif, avec un risque d'hypercalciurie surajoutée.
  • lorsque la cystinurie est très importante, comme chez les sujets homozygotes, il faut utiliser des composés thiolés qui se combinent à la cystine pour former un complexe bisulfuré très soluble : la thiopronine (Acadione®) et surtout la D-pénicillamine (Trolovol®), à la dose de 1 à 2 g par jour, s'est révélée efficace chez les 3/4 des patients, avec baisse du taux de cystine urinaire, diminution du volume du calcul, voire sa dissolution; mais les effets secondaires en limitent l'usage : rash cutanés, anomalies du goût, arthrite, protéinurie (glomérulonéphrite extra-membraneuse), syndromes lupiques, leucopénie, thrombopénie; une fois le calcul disssous, le médicament doit être arrêté. D'autres produits analogues sont en voie d'évaluation, comme le mercaptopropionylglycine (tioprin) ou le captopril ( groupes sulfhydryl conduisant à la formation de complexes captopril-cystéine très solubles), dont l'efficacité est moindre mais les effets secondaires négligeables.

  Un traitement plus invasif peut être nécessaire. La structure cristalline uniforme fait que le calcul est relativement résistant à la lithotripsie extracorporelle. On aura recours à la nephrolithotomie percutanée, ou à la lithotripsie percutanée. L'irrigation du bassinet par de la penicillamine ou acetylcysteine peut compléter cette approche.

  L'évolution vers l'insuffisance rénale chronique est possible. Après transplantation, la maladie ne récidive pas, le rein greffé excrétant normalement la cystine.