BILAN ET EVALUATION DE L'ACTIVITE DE LA LITHIASE

Les moyens à mettre en oeuvre dans le bilan d'une lithiase dépendent de l'évaluation du caractère "actif" ou non de la maladie.

L'interrogatoire devra préciser

• les conditions de survenue de la crise douloureuse et son siège : une colique néphrétique survenant toujours du même côté oriente vers une atteinte unilatérale du tractus urinaire, alors qu'une crise douloureuse alternant les 2 côtés suggère une maladie générale.
• la possibilité d'erreurs diététiques : habitude de peu boire, un régime riche en calcium, en oxalate (noix, chocolat, thé), en protéines animales; un régime riche en sodium, pauvre en fruits
• les antécédents familiaux : caractère familial de la lithiase
• les antécédents personnels : maladie digestive (malabsorption, résection du grêle) maladie osseuse, antécédents d'infection urinaire
• la prise de médicaments susceptibles de provoquer des calculs : les lithiases médicamenteuse constituent près de 1% des lithiases rénales, et on peut distinguer 2 catégories :
  • les médicaments qui favorisent un facteur métabolique de
    • lithiase calcique : hypercalciurie induite par la vitamine D ou hydroxyde d'aluminium donnant une déplétion phosphorée, hyperoxalurie induite par le pyridoxilate
    • lithiase urique : hyperuricurie induite par le benzodarone (Desuric® ),les salicylés à fortes doses, peut-être le losartan (Cozaar®)
    • lithiase xanthique induite par l'allopurinol (Zyloric®)
  • les médicaments qui précipitent dans les urines donnant un calcul : triamtérène (Triamtérène®),allopurinol (Zyloric®), nitrofuradoïne (Furadoïne®),sulfamides (Bactrim®), fluméquine (Apurone®), trisilicate de magnésium (Gélusil®), amoxicilline (Clamoxyl® ) .On peut citer également les calcium bloqueurs, la theophylline, le methotrexate. Le rôle de la Vitamine C n'est plus retenu. La glafénine n'est plus commercialisée. Par contre, les antiviraux antiprotéases,  Foscarnet® et surtout Indinavir® dans le  traitement des infections à HIV sont susceptibles de provoquer le dépôt de cristaux à l'origine de calculs non opaques de diagnostic difficile.

L'examen radiologique est à faire au moindre doute, surtout dans les formes atypiques et devant une crise inaugurale :

La radiographie simple de l'appareil urinaire, avec un cliché de face de D11 à la symphyse pubienne réalisé en position debout et couchée, complétée par un cliché de profil ou de trois quarts, met en évidence les calculs radio-opaques se projetant dans les aires rénales ou sur le trajet des urétères, dont la forme peut être typique triangulaire "en clou de tapissier" ou corraliforme, ou moins évidente ovale ou arrondie difficile à distinguer des phlébolites pelviens. Les calculs radio-opaques sont ceux qui contiennent du calcium (oxalate ou phosphate de calcium, struvite ou carbonate apatite), les calculs de cystine étant faiblement radio-opaques. Tous les autres calculs sont radio-transpoarents :acide urique,xanthine, silice, médicaments.

L'échographie est l'examen à faire en urgence. Elle permet de faire le diagnostic de calculs même radio-transparents d'un diamètre supérieur à 3mm sous forme d'une image hyperéchogène avec un cône d'ombre postérieur. Elle montre l'éventuelle dilatation des voies excrétrices, le retentissement rénal possible, et vérifie l'intégrité des autres organes susceptibles de donner un syndrome abdominal aigu.

L'urographie intraveineuse (UIV) reste l'examen de base dans les cas douteux.

• Réalisée en phase douloureuse, elle peut montrer le calcul et le retentissement en amont : dilatation de la voie excrétrice, retard de sécrétion justifiant des clichés tardifs à la 12° heure, voire 24° heure. Elle précise la position d'un calcul radio-transparent sous forme d'une image lacunaire au sein du moule opaque de la voie excrétrice. La pratique de clichés minutés très précoces pourrait mettre en évidence une syndrome d'obstruction aigue de la voie excrétrice avec successivement un néphrographe vasculaire bilatéral, un retard d'apparition du néphrogramme tubulaire du côté malade, puis un renforcement progressif de tonalité de ce néphrogramme, enfin l'apparition retardée des cavités plus ou moins dilatées (A. Fournier). Surtout, une UIV normale élimine l'éventualité d'une lithiase à l'origine d'un syndrome abdominal aigue.
• L'UIV est en général faite à distance de la phase douloureuse, après migration du calcul et disparition de la distension gazeuse intestinale. Elle montre des signes indirects en faveur d'un calcul : dilatation de l'uretère,bassinet ou calice, ou au contraire urétère spastique. Elle permet surtout une évaluation précise de l'état des reins et des voies excrétrices.

Le scanner est de plus en plus employé, avec une sensibilité de 95% et un spécificité de 98% pour les calculs urétéraux; en particulier le scanner montre l'existence d'un anneau du à un oedème entourant le calcul, permettant ainsi d'éliminer un phlébolithe.

L'opacification directe peut être nécessaire en cas de rein muet : soit opacification descendante après ponction du bassinet sous contrôle échographique, premier temps d'une néphrostomie de drainage, soit urétéro-pyélographie rétrograde.

Les technologies modernes d'endoscopes semi-flexibles permettent une uretero-renoscopie explorant tout l'arbre urinaire.

Examens biologiques : ils sont plus ou moins complexes en fonction des facteurs de risque que l'interrogatoire et le bilan radiologique ont permis d'établir : lithiase récidivante, antécédents familiaux de lithiase, maladie osseuse/intestinale, goutte, infection urinaire, néphrocalcinose.

Dans un premier temps, les examens suivants seront pratiqués systématiquement, devant toute lithiase :

Le bilan phospho-calcique doit être répété sur 3 jours. Le recueil d'urines doit, si possible, être fait en ambulatoire, car la calciurie augmente en décubitus. Les urines doivent être recueillies dans des bocaux rincés à l'eau distillée et les dosages sont être réalisés dans les 24 heures. Si les urines doivent être conservées, les bocaux seront mis au réfrigérateur après adjonction de 5ml d'acide chlohydrique à 37% pour 2 litres d'urines (suf pour le dosage de citrates et d'acide urique).

Le tableau suivant rappelle les valeurs normales des principaux paramètres urinaires à déterminer dans un bilan de première intention.

* : la calciurie normale, par kg/24h, est < 4 mg (0,1 mmol) en régime à 1000mg de calcium, et < 3 mg (0,07mmol) en régime à 400 mg de calcium

Analyse du calcul

La morphologie du calcul donne des renseignements intéressants : couleur, aspect et texture de la surface, examen de la structure interne, en particulier de l'aire de nucléation. La classification de Daudon (1993) définit 6 types, subdivisés en 21 sous catégories, reliées à des conditions étio-pathogéniques. On retiendra :

La composition exacte du calcul, souvent après tamisage des urines, sera déterminée par un examen par spectroscopie infrarouge ou Raman.