METABOLISME PHOSPHO-CALCIQUE ET COMPLICATIONS OSSEUSES

(D.Fries, dernière révision novembre 2001)

L'IRC s'accompagne constamment de perturbations du métabolisme minéral et de la structure osseuse. L' atteinte la plus fréquente est l'ostéite fibreuse due à l'hyperparathyroidisme secondaire (HPTS), plus ou moins associée à l'ostéomalacie, qui existent à l'état latent avant la prise en dialyse, et qui insuffisamment contrôlées peuvent se développer sous dialyse pour devenir particulièrement invalidantes. L'ostéopathie adynamique et l'amylose à ß2-microglobuline ne se voient que chez les sujets dialysés. 

Le terme "ostéodystrophie rénale" désigne l'ensemble des complications osseuses et viscérales en rapport avec ces perturbations phospho-calciques, excluant l'amylose à ß2-microglobuline.

Hyperparathyroidisme secondaire (HPTS) et ostéite fibreuse

Dès les stades précoces de l'IRC, on note une tendance à la rétention de phosphate qui se fait parallèlement à la baisse de la filtration glomérulaire, accompagnée d'une hypocalcémie et d'une élévation du taux de l'hormone parathyroidienne circulante (PTH intacte, iPTH). La réalité de cet HPTS a pu être confirmée par des biopsies osseuses montrant un stade de "lésions légères "(cf.plus loin) dès que la filtration glomérulaire est < 70% des valeurs normales.

Cette rétention de phosphate est un phénomène qui se développe progressivement, et l'hyperphosphatémie ne devient évidente qu'à un stade avancé de l'IRC. La réponse de la PTH est appropriée ("trade-off hypothesis") puisqu'elle va corriger d'une part l'hypocalcémie en augmentant la résorption osseuse,  d'autre part  l'hyperphosphorémie en  augmentant  l'excrétion de phosphate par le biais d'une baisse  de sa réabsorption au niveau du tube proximal (qui passe de sa valeur normale de 95%-85% à moins de 15% au stade avancé de l'IRC), et enfin le déficit en calcitriol en stimulant la transformation de calcidiol (25 Hydroxy VD) au niveau du tube proximal. Le résultat est le maintien de la balance du phosphate et d'un taux normal de la phosphatémie jusqu'à ce que la filtration glomérulaire s'abaisse < 30 ml/min. A ce stade, la restriction de l'apport alimentaire peut réduire l'hyperphosphatémie et l'élévation de la PTH, mais la prescription de chélateurs du phosphate est en général nécessaire. Lorsque le malade est arrivé au stade de la dialyse, l'excrétion de phosphate est nulle, et l'HPTS contribue à l'hyperphosphatémie en stimulant la libération de phosphate et de calcium osseux. La combinaison d'une hyperphosphatémie et d'une calcémie normale, ou discrètement abaissée, qui caractérise l'HPTS, entraîne une élévation du produit Ca x P qui, lorsqu'il est > 70 va entraîner la précipitation de calcium et de phosphate dans les différents tissus à l'origine des calcifications métastatiques.

Physiopathologie : l'hyperplasie du tissu parathyroïdien est dû à une augmentation de la prolifération des cellules parathyroïdiennes. Le facteur initial est la rétention de phosphate, et plusieurs mécanismes peuvent expliquer comment l'hyperphosphorémie, phénomène d'abord discret, peut induire l'HPTS :

1.Hypocalcémie : l'explication traditionnelle est que l'excès de phosphate entraine une baisse du calcium ionisé par un simple mécanisme physico-chimique, et que l'hypocalcémie stimule la sécrétion de PTH : par inactivation du récepteur Ca-sensible situé sur la membrane de la cellule parathyroïdienne, et peut-être par l'accentuation de la transcription du gêne pre-PTH induisant une hyperplasie des cellules parathyroïdiennes. En fait, plusieurs arguments remettent en cause ce seul mécanisme : l'élévation de la phosphorémie n'est pas suffisamment importante pour faire baisser la calcémie, et dans les modèles d'IR expérimentale le maintien très précis de la calcémie à un taux normal ne permet pas de prévenir l'HPTS.

2.Diminution de l'activité du calcitriol  1,25(OH)2 D3 : le taux de calcitriol s'abaisse parallèlement à la progression de l'IR, de manière nette à partir d'une filtration glomérulaire < 30 ml/min. Cette baisse est due à la réduction de la masse rénale capable de fabriquer le calcitriol, mais aussi à l'hyperphosphorémie : la rétention de phosphate, peut-être au niveau des cellules du tube proximal, agit directement en supprimant la synthèse rénale de calcitriol. Il est par ailleurs possible que la conversion de calcidiol en calcitriol puisse être diminuée par les "toxines urémiques" et l'acide urique, le taux de calcidiol pouvant également s'abaisser en raison d'un mauvais ensoleillement, d'une carence lactée, de la prise d'anticonvulsivants, d'une perte dans les urines en cas de syndrome néphrotique. La diminution du calcitriol circulant peut induire l'hyperparathyroidisme par plusieurs mécanismes :

•  une baisse de la calcémie (secondaire à une baisse de l'absorption intestinale du calcium): elle entraine une élévation de la PTH, l'effet inhibiteur du calcitriol sur la parathyroïde étant du même coup supprimé. 
• une diminution de la capacité de réponse de la glande parathyroide vis à vis des taux de  calcitriol : une diminution du nombre de récepteurs pour le calcitriol a été observée dans les modèles expérimentaux, et chez les malades dialysés on a décrit une diminution de la densité en récepteurs dans les zones d'hyperplasie nodulaire, expliquant que l'administration de fortes doses de calcitriol puisse supprimer la sécrétion de PTH chez ces sujets.
• une diminution de l'ARN messager calcium-sensible codant pour la synthèse de la PTH, le tissu parathyroidien devenant  moins sensible à l'action suppressive du calcium , le niveau du "calcistat" régulant la sécrétion de PTH en fonction de la calcémie étant augmenté : l'abaissement du calcium ionisé extra-cellulaire conduirait non seulement à une augmentation de la sécrétion de PTH mais aussi à une stimulation de la synthèse de l'hormone au niveau de la régulation du gène qui module le cycle cellulaire.

3.Action directe de l'hyperphosphatémie : on a montré dans les modèles expérimentaux d'IR que la restriction de l'apport alimentaire en phosphore de façon à normaliser le taux de phosphorémie abaissait le taux de PTH, sans modification des taux de calcium et de calcitriol; ceci est confirmé chez les sujets dialysés. On admet actuellement que, en plus de son action médiée par le calcium et le calcitriol, le phosphore stimule directement la synthèse et la sécrétion de PTH, et stimule l'hyperplasie des cellules des glandes parathyroïdes, peut-être en stimulant l'expression du gène.

Ces différents facteurs peuvent conduire à une hyperplasie des glandes parathyroïdes, la division cellulaire s'accélérant en présence de certains signaux comme une taux bas de calcium et/ou de calcitriol, ou un taux élevé de phosphore. Lorsque le tissu devient hyperplasique, la capacité des cellules à répondre aux différents signaux est altérée : elle diminue, nécessitant de plus hauts taux de calcitriol et calcium pour contrôler la synthèse et la sécrétion de PTH.

L'action de la PTH sur l'os est médiée par son récepteur ostéoblastique et est modulée par l'action de différents facteurs de croisssance locaux et de nombreuses cytokines, les uns stimulant la résorption (essentiellement IL-1,TNF-alpha, IL-6, IL-11, TGF-alpha), les autres l'inhibant (TGF-ß, interférons, IL-4, oncostatines). L'état urémique, la biocompatibilité des membranes utilisées en dialyse, enfin la PTH elle-même influencent l'activité de ces nombreux médiateurs.

Clinique : l'HPTS est le plus souvent latent. Les douleurs osseuses ainsi que les fractures favorisées par l'amincissement des corticales sont rares; la séméiologie des calcifications métastatiques peut être présente. Dans les formes sévères, presque historiques, on peut voir des doigts "en baguettes de tambour" par destruction des phalanges distales, ou encore des ruptures tendineuses.

L'examen radiologique est souvent normal. Il peut objectiver les signes classiques de l'hyper-résorption osseuse : flou périosté, aspect en timbre poste du côté radial des phalanges - surtout des deuxièmes phalanges des 2° et 3° doigts - résorption des houpes phalangiennes, de la symphyse pubienne, des articulations sacro-iliaques, érosion de l'extrémité des clavicules, aspect ouaté en "poivre et sel" du crâne, parfois une ostéosclérose des plateaux vertébraux par ailleurs, il montre les calcifications au niveau des vaisseaux et des tissus mous. Ces signes radiologiques sont parfois notés avant la prise en dialyse, chez les sujets présentant une IR très lentement évolutive, ceci n'étant du reste plus observé si le malade est correctement suivi en milieu néphrologique. Ces signes  sont surtout observés sous dialyse, en particulier l'apparition des calcifications métastatiques.

La densitométrie osseuse permet l'évaluation et le suivi du degré d'ostéopénie de façon plus précise que la radiographie standard ou que la biopsie osseuse difficile à répéter. En cas d'HPTS sévère, cette ostéopénie prédomine au niveau de l'os cortical, bien visible par exemple au niveau de la jonction 1/3 moyen et inférieur du radius.

Le taux de iPTH est > 450 pg/ml (normal 10 à 65 pg/ml). Mais la nature du dosage de la PTH par les différents kits disponibles n'étant pas identique, certains préfèrent tenir compte d'une fourchette optimale en utilisant l'expression "limite supérieure de la normale" : l'ostéite fibreuse peut être admise pour un taux > à 2 fois la limite supérieure de la normale si on est sur qu'il n'y a pas de surcharge aluminique, et > à 4-10 fois la limite supérieure à la normale si le malade a été exposé à l'aluminium.

La phosphatase alcaline est > 20 ng/ml.

La biopsie osseuse, si elle était faite, montrerait l'image d'ostéite fibreuse : fibrose médullaire, augmentation du nombre et de l'activité des ostéoblastes à l'origine de l'expansion des surfaces ostéoïdes qui ont un aspect cotonneux, ostéoclastes nombreux et hyperactifs responsables de l' augmentation des surfaces de résorption osseuse. L'examen en fluorescence après double marquage à la tétracycline pour évaluer le taux de formation osseuse montre une fixation sur la majorité des surfaces osseuses, indiquant une formation osseuse accélérée et l'absence d'un défaut de minéralisation. Avant la période de dialyse, on pourrait noter le stade de "lésions légères" avec un taux de formation osseuse normal mais une discrète augmentation de la fibrose et/ou de la résorption ostéoclasique et/ou des surfaces ostéoblastiques.

Traitement : la prévention de l'hyperphosphorémie, de l'hypocalcémie et de l'HPTS doit être faite dès les stades précoces de l'IRC. C'est un élément essentiel du traitement conservateur de l'IRC avant la prise en dialyse, et lorsqu'elle est bien conduite, en milieu spécialisé, son efficacité permet de réduire l'importance de l'ostéodystrophie rénale. Schématiquement, elle comporte les éléments suivants (A.Fournier) :

• prévention de la rétention phosphorée et de l'hypocalcémie par la restriction phosphatée et protidique
• réplétion vitaminique D optimale maintenant les taux de 250HD entre 30 et 60ng/ml
• maintien des taux de PTH intacte dans la fourchette optimale, en fonction du degré de l'IRC

Cependant, les difficultés sont nombreuses : les différentes méthodes peuvent corriger un des paramètres de l'ostéodystrophie tout en induisant l'aggravation des autres, et la marge de manoeuvre entre un taux de PTH trop élevé ou trop bas est délicate à contrôler. Ces difficultés expliquent que les troubles du métabolisme phospho-calcique restent encore trop souvent mal évalués et insuffisamment maîtrisés.

1.Lorsque la filtration glomérulaite est > 40 ml/min, un apport modéré en calcium est suffisant : 500 mg à 1000 mg par jour, et le malade peut continuer à prendre des produits laitiers

2. Lorsque la filtration glomérulaire s'abaisse au dessous de 40 ml/min , et chez le malade dialysé, on dispose de plusieurs moyens:

• La restriction de l'apport alimentaire en phosphate est possible, et c'est un des arguments en faveur des régimes de restriction protidique, mais avec ses difficultés et son risque de malnutrition.
• La prescription de chélateurs du phosphore, qui complexent le phosphore dans la lumière intestinale, devient indispensable. Les préparations contenant du magnésium sont limitées par la survenue de troubles digestifs (diarrhée) et sont à proscrire en raison du risque d'hypermagnésémie. De même, la prescription d'hydroxyde d'aluminium, longtemps utilisé du fait de son efficacité, doit être évitée, ou du moins limitée à de très faibles périodes, en raison du risque d'intoxication aluminique (anémie hypochrome microcytaire, ostéomalacie, myopathie, démence). La prescription de sels de calcium est le meilleur moyen pour corriger à la fois l'hypocalcémie et l'hyperphosphorémie, permettant d'une part d'augmenter la quantité de calcium absorbée par l'intestin grêle malgré le déficit en calcitriol, et d'autre part de complexer le phosphore dans la lumière intestinale sous forme de phosphate de calcium qui sera éliminé dans les selles. Les différentes préparations doivent être prises au cours des 2 principaux repas pour fixer au maximum le phosphore libéré des protéines animales.

Le produit le plus utilisé est le carbonate de calcium, 2,5 à 8 g/jour. Les préparations qui contiennent de l'acide citrique ne doivent pas être utilisée en association avec des pansements digestifs contenant des sels d'aluminium, car le citrate augmente l'absorption intestinale d'aluminium et peut précipiter l'apparition d'une encéphalopathie ou d'une ostéomalacie aluminique.

PLorsqL'acétate de calcium a été proposé: il est soluble dans un milieu aussi bien acide qu'alcalin, alors que le carbonate de calcium ne se dissout qu'à un pH acide; or beaucoup de sujets avec IRC ont une achlorydrie ou prennent des H2-bloqueurs, d'où l'acétate de calcium permettrait de prendre de plus faibles doses de chélateurs.

L' inconvénient majeur des chélateurs contenant du calcium est d'induire une hypercalcémie, qui, dans certaines séries, a pu être notée chez 20% des malades. Ces risque a conduit à mettre au point d'autres produits capables de limiter l'hyperphosphorémie. Un composé très étudié actuellement est le sevelamer hydrochloride (hydrogel de poly[allylamine hydrochloride] ou RenaGel® (Genzyme Therapeutics)), un polymère cationique, non absorbable, capable de fixer dans la lumière intestinale l'anion phosphate et les sels biliaires. Plusieurs publications récentes ont montré que le produit, bien toléré, est aussi efficace que les sels calciques pour contrôler l'hyperphosphorémie et diminuer le produit phospho-calcique, et que l'augmentation de la calcémie est minime (probablement parce que la captation du phosphore augmente la quantité de calcium alimentaire disponible pour l'absorption). Par ailleurs, on note un effet bénéfique du sevelamer sur les lipides: diminution de 20-30% du taux du cholestérol LDL plasmatique et augmentation de 5-15% de celui du cholestérol HDL, en rapport avec la captation des sels biliaires. Si les résultats à court terme sont donc encourageants, les éventuels risques d'utilisation à long terme sont pour l'instant inconnus.

D'autres produits ne comportant ni aluminium ni calcium sont en voie d'investigation en ce qui concerne leur capacité à fixer le phosphore : carbonate de lanthanum, différents sels ferriques

• La prescription de dérivés actifs 1alpha hydroxylés de la vitamine D devient le plus souvent nécessaire pour éviter de recourir à la prise de trop fortes doses de carbonate de calcium qui deviennent mal tolérées et entraînent une constipation, . Ces dérivés permettent de corriger la stimulation de la synthèse et de la sécrétion de la PTH non seulement par la correction de l'hypocalcémie mais aussi par l'inhibition de la transcription de son gêne. On utilise le calcitriol (Rocaltrol® ) ou alfacalcidol (Un-Alfa®), à la dose de 0,25 µg un jour sur deux, puis tous les jours, jusqu'à 0,50 µg par jour chez le dialysé. Cependant, le calcitriol stimule l'absorption intestinale du phosphore, aggravant ainsi la rétention phosphorée, d'où la nécessité de surveiller de près les paramètres biologiques pour éviter le risque d'hypercalcémie et d'hyperphosphorémie, surtout si le malade a une diminution du turnover osseux en raison d'une ostéomalacie ou d'une oséopathie adynamique, conditions qui limitent la fixation par l'os de l'apport calcique. L'utilisation du calcitriol par bolus IV en début de séance de dialyse a l'intérêt de pallier les risques de non compliance du malade dans la prise orale quotidienne de ses nombreuses thérapeutiques.

Les doses exactes de calcitriol peuvent être basées sur les taux de iPTH :

Mais avant de prescrire ces dérivés 1 alpha, il est recommandé de ramener les taux de 25 OH vitamine D3 entre 30 et 60 ng/ml par la prescription de vitamine D native (1000 à 2000 UI par jour) ou de calcifédiol (Dédrogyl®) à la dose de 5 à 10 gouttes (25 à 50 µg) par jour.

D'autres analogues de la vitamine D, capables de supprimer la PTH mais non hypercalcémiants et non hyperphosphatémiants, sont en voie de développement : le 19-Nor-1,25dihydroxy-vitamine D2 (paracalcitol ou Zemplar®) et le 1-alpha-hydroxyvitamine D2 (doxercalciferol ou Hectorol®) semblent efficaces, mais l'expérience clinique est encore limitée.

• Les calcium-mimétiques représentent une nouvelle voie thérapeutique en cours d'investigation : agonistes des récepteurs membranaires du calcium au niveau des cellules parathyroïdiennes, ils freinent la sécrétion de PTH , d'où une hypocalcémie. Les essais avec l'agent R568 et AMG073 sont en cours.
• Les modalités de l'hémodialyse : la concentration de calcium dans le dialysat est généralement entre 65 et 70 mg/l (1,50 à 1,75 mmol/l) : ce taux entraîne une balance positive (une séance de 4 heures entraine un gain d'environ 900 mg de calcium), mais augmente le risque d'hypercalcémie. L'utilisation de bains pauvres en calcium,1,25 mmol/l, permet d'éviter de positiver la balance calcique, et a l'avantage de permettre l'utilisation de plus fortes doses de carbonate de calcium (> 12 g), donc un meilleur contrôle du phosphore, mais elle implique une bonne compliance du malade à la prise des chélateurs, car un dialysat appauvri en calcium peut entraîner une hypocalcémie, donc une aggravation de l'HPTS, si le dialysé ne prend pas correctement la préparation orale.

On rappelle que si les membranes de dialyse sont relativement efficaces pour extraire le phosphate, l'efflux de phosphate à partir du pool intracellulaire vers les liquides extra-cellulaires se fait lentement, et l'utilisation de membranes hautement perméables est peu efficace. De plus, l'utilisation de l'érythropoiétine, qui en augmentant l'hématocrite diminue la quantité de plasma exposée au dialyseur, est un facteur supplémentaire qui va diminuer la capacité de la dialyse d'extraire le phosphate, surtout dans les protocoles actuels de dialyse courte. L'hyperphosphatémie peut-elle être mieux contrôlée par l'augmentation du temps de dialyse ? La réponse semble positive avec les techniques actuellement étudiées d'hémodialyse quotidienne, soit courte diurne, soit longue nocturne : la dose de chélateurs du phosphore a pû être diminuée, voir supprimée, chez un bon nombre de malades avec la première méthode, l'hyperphosphatémie est controlée avec la seconde, mais les résultats au long cours sur l'ostéodystrophie ne sont pas encore disponibles.

* Le chiffre concernant le produit Ca x P est celui traditionnellement retenu. Il a été remis en question, et compte tenu du trop grand pourcentage de dialysés insuffisamment contrôlés, le chiffre < 55 est recommandé (Block).

3. Lorsque l'HPTS n'est pas contrôlé par ces mesures, devenant non freinable, avec manifestations cliniques (douleurs osseuses, prurit) et radiologiques importantes, le recours à la parathyroidectomie devient nécessaire. Le recours à l'échographie et/ou à la scintigraphie au MIBI peuvent dier au repérage des glandes. La parathyroidectomie peut-être sub-totale, avec ablation des 3 parathyroides les plus volumineuses et de la moitié de la 4° glande, ou parathyroïdectomie totale avec autotransplantion de fragments parathyroïdiens, surtout en cas d'exposition ultérieure à des médicaments ostéopéniants comme les immunosuppresseurs chez les candidats à une greffe. La PTX totale, sans autotransplantation sera plutôt envisagée chez les sujets âgés. L'injection d'alcool dans les glandes hyperlasiques est techniquement difficile, et sera retenue chez les sujets à risque anésthésique.

Ostéomalacie

Elle est due à une diminution du turnover osseux, avec sur la biopsie osseuse une diminution des ostéoblastes et des surfaces de résorption osseuse et une augmentation considérable du volume de l'os ostéoïde non minéralisé, non seulement augmentation des surfaces mais aussi augmentation de l'épaisseur des bordures ostéoïdes. Colorées en rouge par la coloration de Goldner, ces bordures ostéoïdes sont très caractéristiques. Il n'y a pas, ou très peu, de marquage de la tétracycline.

Cette ostéomalacie a d'abord été expliquée par un déficit en vitamine D, avec également intervention de l'acidose métabolique : l'excès d'ions H+ est tamponné par le carbonate osseux, entraînant la libération de calcium et une diminution du stock calcique de l'os. Un certain degré d'ostéomalacie a souvent été décrit associé à l'HPTS, réalisant une ostéodystrophie mixte. On note une hypocalcémie, une hypophosphorémie et une élévation des phosphatases alcalines.

  En fait, la plupart des cas sont en rapport avec une intoxication à l'aluminium, provenant soit de la prise orale prolongée d'hydoxyde d'aluminium prescrit pour chélater le phosphore dans la lumière intestinale, soit de la contamination du bain de dialyse par une eau insuffisamment déminéralisée. Cette complication a été fréquente dans la décennie 70-80, signalée chez 15% à 25% des dialysés, pouvant présenter des signes cliniques avec une myopathie proximale, des  douleurs osseuses et articulaires, des fractures spontanées en particulier costales,  et à l'examen radiologique les fissures de Looser-Milkman caractéristiques. La calcémie est normale ou élevée, la phosphorémie est souvent élevée, mais les phosphatases alcalines peuvent être tout à fait normales. Le taux de iPTH n'est que peu élevée, < à 2 fois la limite supérieure de la normale. Sur la biopsie osseuse, les colorations spéciales montrent le dépôt d'aluminium sous forme d'une bande à la limite du tissu osteoïde et du tissu calcifié.

Le diagnostic d'intoxication aluminique est basé sur le dosage de l'aluminémie : normale < 10µg/l, un taux > 60µg/l étant significatif de surcharge. Il doit être confirmé par le test à la déféroxamine : après perfusion lente de 5mg/kg du chélateur dans 500ml de soluté glucosé isotonique en 60 minutes, une augmentation de l'aluminémie > 150µg/l 48 heures plus tard permet d'affirmer la surcharge. Cependant, des faux négatifs ont été signalés ches des malades précédemment exposés mais ne prenant plus d'antacides contenant de l'aluminium, et certaines études suggèrent qu'un test positif pourrait témoigner de stocks non osseux plutôt qu'un dépôt intra-osseux.Le fait important est que cette ostéomaladie aluminique est devenue beaucoup plus rare depuis la mise en oeuvre des mesures de prévention adaptée( cf."Dialysat")

Le traitement de l'ostéomalacie aluminique comporte la perfusion de déferoxamine, 5 à 10 mg/kg perfusés lentement en fin de dialyse, en évitant que l'aluminémie dépasse 400 µmol/l pour éviter le risque d'aggravation/révélation d'une encéphalopathie aluminique. On a signalé la survenue d'infections à Yersina ou de mucormycoses, le produit mobilisant les réserves de fer.

Ostéopathie adynamique

L'ostéopathie adynamique (OPA, ou aplastique, ou hypocinétique) est de description plus récente, d'incidence croissante et de signification incertaine. Elle est caractérisée par une diminution de la formation et résorption osseuse, le processus secondaire de minéralisation étant réduit de façon proportionnelle. La biopsie osseuse montre une bordure ostéoïde diminuée, sans activité de minéralisation, des ostéoblastes inactifs, une diminution du nombre des ostéoclastes et des surfaces de résorption osseuse. Elle est cliniquement asymptomatique, mais il existe un risque de fractures vertébrales.

Le taux de iPTH est normal, ou faiblement élevé (< 100 pg/ml), et cette normalité doit attirer l'attention au cours d'une IRC. On note une tendance à l'hypercalcémie en raison de la diminution de dépôt de calcium sur le tissu osseux.

Son étiologie est incertaine. Sa principale étiologie était l'intoxication par l'aluminium, l'aluminium freinant la sécrétion de PTH. Actuellement, l'intoxication par l'aluminium étant devenue très rare,on retient le rôle d'une suppression excessive de l'HPTS par  le carbonate de calcium, par le calcitriol, ou par la parathyroïdectomie. Ce type d'atteinte osseuse est plus souvent noté chez les diabétiques, comme si le manque d'insuline pouvait contribuer à une diminution du turnover osseux.

Sa prévention consiste à ne pas corriger de manière trop stricte l'HPTS, en maintenant le taux de PTH entre 100 et 200 pg/ml.

Amylose à ß2-microglobuline

Décrite chez les "vieux dialysés", après 7 à 10 ans de traitement, elle est due à des dépôts articulaires d'amylose dont la protéine fibrillaire est la ß 2 -microglobuline : peptide associé aux antigènes lymphocytaires de classe I, la beta-2 globuline (production 200mg/j) est filtrée par les glomérules puis catabolisée au niveau du tube proximal. Cliniquement il peut s'agir d'un syndrome du canal carpien ( dépôts d'amylose sur les tendons fléchisseurs et leur synoviale) ou d'atteinte érosive sous forme de géodes dans les os ( carpe, tête humérale ou fémorale, acétabulum, plateaux tibiaux, plateaux des vertèbres cervicales), à l'origine de douleurs souvent très intenses, au maximum d'arthrite et périarthrite scapulo-humérale, ou de spondylarthropathie destructrice surtout au niveau des vertèbres cervicales. Cette séméiologie douloureuse est très améliorée par la transplantation, probablement sous l'effet des corticoides, car les images radiologiques, de même que la réalité des dépôts, ne diminuent pas, ou très peu.

Sa pathogénie est controversée : mauvaise extraction de la beta 2 microglobuline ?, stimulation des médiateurs de l'inflammation par des membranes cellulosiques bio-incompatibles ?. Des éléments de réponse sont donnés par le document "ß2-microglobuline et amylose des dialysés".