CONDUITE A TENIR DEVANT UNE INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

Beaucoup de maladies rénales évoluent vers l'insuffisance rénale terminale (IRT), dans un délai variable, qui se chiffre en mois pour certaines, en décennies pour d'autres. L'épuration extra-rénale (hémodialyse ou dialyse péritonéale) et la transplantation rénale ont naturellement transformé le pronostic, mais les résultats, aussi spectaculaires soient-ils, pourraient être encore améliorés en matière d'espérance de vie et surtout de qualité de vie. L'expérience accumulée au cours des trente dernières années montre qu'un des facteurs essentiels d'amélioration des résultats est une prise en charge aussi précoce que possible du malade en milieu néphrologique spécialisé.

La surveillance comporte les données cliniques, mais étant donné le caractère longtemps bien toléré et le peu, parfois même l'absence, de symptômes jusqu'à un stade avancé de l'IR, le recours aux contrôles biologiques est indispensable. Le dosage de la créatininémie plasmatique et le calcul de clairance estimée (Cockroft) de la créatinine donne une bonne appréciation de l'évolution, à condition qu'il n'y ait pas de baisse notable de la masse musculaire (sujet âgé, dénutrition, régime de restriction protidique excessif) qui, du fait d'une diminution de la production donnerait un taux stable alors que la fonction rénale s'aggrave. Inversement, le taux de créatinine peut s'élever avec une filtration glomérulaire normale dans les cas de production exagérée (rhabdomyolyse). On peut retenir qu'en situation stable, pour chaque 50% de réduction de la FG, la créatininémie double.

Diagnostic et traitement des causes réversibles de dysfonction rénale

Une brusque détérioration de la fonction rénale chez les malades insuffisants rénaux chroniques peut être en rapport avec de nombreuses causes réversibles qui, une fois identifiées, peuvent être traitées avec retour de la fonction rénale à son niveau antérieur :

• aggravation de la néphropathie initiale : l'exemple est celui des épisodes évolutifs du lupus érythémateux et de certaines vascularites, dont un traitement énergique peut enrayer l'évolution. On peut en rapprocher les crises de rejet aigu sur un transplant rénal.
• diminution de la perfusion rénale : l'hypovolémie (vomissements, diarrhée, saignements, diurétiques), l'hypotension artérielle (infarctus du myocarde, péricardite, néphrite avec perte de sel), l'insuffisance cardiaque avec bas débit, les infections avec septicémie, l'administration de médicaments qui abaissent la filtration glomérulaire (antiinflammatoire non stéroidiens, inhibiteurs de l'angiotensine) sont des causes fréquentes et potentiellement réversibles d'aggravation de la fonction rénale.

Alors qu'un sujet normal répond à l'hypoperfusion rénale par une diminution de l'excrétion de sodium (< 25 mmo/l), la surimposition d'un mécanisme pré-rénal chez un sujet présentant une IRC n'aboutit pas au même résultat, les tubules étant incapables de réabsorber aussi efficacement le sodium. Le diagnostic d'hypovolémie se fera sur les signes (fatigue, malaises, tachycardie, hypotension orthostatique) et l'examen cliniques (pression artérielle basse, pression jugulaire basse). La correction en sel et eau doit souvent être faite par voie intra-veineuse, et la quantité peut être considérable (-10 à 20 g de sel dans certaines néphropathies interstitielles avec "perte de sel").

• obstruction urinaire : la recherche d'un obstacle, en particulier prostatique, est de règle chez un sujet qui aggrave sa fonction rénale, le plus souvent sans aucun signe clinique accompagnateur. L'échographie du rein et des voies urinaires est indispensable dans ces conditions.
• administration de médicaments néphrotoxiques : la liste est longue des produits qui, en surdosage, ou chez un sujet âgé dont la fonction rénale est altérée, peuvent être à l'origine d'une aggravation de l'IRC. Les plus fréquents sont les aminoglycosides, les AINS, l'administration de produits de contraste surtout chez le diabétique.On peut en rapprocher les inhibiteurs de l'enzyme de conversion. On rappelle que certains médicaments peuvent diminuer la sécretion tubulairede créatinine (cimetidine, trimethoprime ), élevant la créatininémie alors que la FG reste inchangée.

Ralentir la progression de l'IRC :

On a vu que de nombreux facteurs, indépendants de la néphropathie initiale, intervenaient dans la progression de l'IR : hypertension intraglomérulaire, hypertrophie glomérulaire, qui en entraînant une hyperfiltration seront responsables de l'adaptation fonctionnelle, mais qui entraîneront une sclérose glomérulaire, dont le meilleur témoin est la protéinurie.

• De très nombreuses études ont montré que cette atteinte rénale secondaire "hémodynamiquement médiée" pouvait être contrôlée par l'administration des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) : ceci a été nettement démontré chez le diabétique et également dans d'autres néphropathies. La prescription systématique des IEC poursuivra donc 2 buts : avant tout contrôler l'hypertension artérielle, mais aussi diminuer la protéinurie d'au moins 50%, valeur qui reflète vraisemblablement la réduction de la pression intraglomérulaire.

En pratique, si le malade est hypertendu, un IEC sera prescrit, avec comme cible à atteindre une diastolique à 80 mmHg, souvent en association avec d'autres produits (diurétiques, calcium-bloqueurs, bêta-bloquants). Si le malade est normotendu avec une protéinurie > 2g, de nombreuses études montrent l'intérêt de prescrire un IEC, avec comme cible une diastolique à 75 mmHg. Un consensus s'est établi pour recommander la prescription d'un IEC dès que la créatinine plasmatique dépasse 132 µmol/l (15 mg/l), même si le malade n'est pas hypertendu (à ce stade, la plupart des malades ont déjà perdu plus de la moitié de leur filtration glomérulaire). On notera que la même efficacité n'est, pour l'instant, pas démontrée pour les antagonistes des récepteurs AT1 de l'angiotensine II.

• Par contre, l'effet protecteur des régimes de restriction protidique, qui en diminuant la protéinurie (et la phosphorémie) pourraient ralentir la progression de l'IR, reste non démontré.
• D'autres facteurs interviennent également, qui chacun peut bénéficier d'un contrôle approprié : hyperlipidémie, acidose métabolique, hyperparathyroïdisme secondaire

Prévention et traitement des complications :

La surveillance des malades en milieu spécialisé permet de détecter ces complications à un stade précoce, surveillance d'autant plus nécessaire que beaucoup d'entre elle sont pendant longtemps silencieuses et ne se démasqueront qu'au stade de l'IRT, ou sous dialyse. Il est actuellement abondamment prouvé que leur prévention est possible, et que cette prévention diminuera la morbidité/mortalité dans la période pré-dialytique, mais surtout sous dialyse et après transplantation.

Les différentes modalités thérapeutiques sont précisées ailleurs (panorama clinique et biologique, complications cardiovasculaires, calcifications métastatiques, ostéodystrophie rénale). On doit mettre l'accent sur l'intérêt fondamental d'un contrôle strict de l'hypertension artérielle par les IEC, et comme la grande majorité des urémiques est hypertendue, on peut dire que globalement l'utilisation des IEC est plus efficace et moins contraignante que les régimes de restriction protidique.

On rappelle simplement les contraintes diététiques . L'apport alimentaire en protéines passe d'un régime de restriction à 0,7 mg/kg/j avant la phase d'épuration extra-rénale à un apport minimum de 1,2 g/kg/j chez le dialysé, un peu plus élevé chez le dialysé péritonéal (1,2 à 1,4 g/kg/j), l'apport énergétique devant être au minium de 30 calories/kg/j. La restriction en sel, en potassium, plus tard chez le dialysé la restriction en eau, altèreront la qualité de vie du malade; seule la transplantation rénale pourra lever tous ces vetos diététiques.

Par ailleurs, les nombreux médicaments que les sujets urémiques sont susceptibles de prendre (antihypertenseurs, chélateurs du phosphore, érythropoiétine,rstatines, antiH2, vitamines, etc...) font que la compliance peut être mise en doute chez nombre d'entre eux.

Choix du traitement du suppléance

Le suivi du malade en milieu néphrologique spécialisé permet d'envisager suffisamment tôt les avantages et inconvénients des différentes techniques : épuration extra-rénale avec le choix entre hémodialyse et dialyse péritonéale, transplantation rénale avec les possibilités de greffe à partir de donneur vivant. Les entretiens du néphrologue avec le malade, sa famille, ceux du malade avec le personnel infirmier, les autres malades, et l'aide des associations de malades, sont autant de démarches nécessaires pour que ce choix soit fait dans les meilleurs conditions. Le tableau suivant résume ce qui peut être présenté et expliqué au malade :

1. Epuration extra-rénale : en dehors des rares cas où la transplantation rénale pourra être faite sans dialyse préalable (enfant, donneur vivant disponible), le malade devra choisir entre hémodialyse(en centre, à domicile, en formation "allégée") et dialyse péritonéale (continue ambulatoire, intermittente, nocturne).

L'hémodialyse implique la réalisation d'un abord vasculaire, mis à l'extrémité du bras non dominant : soit fistule artério-veineuse, soit pontages artério-veineux par une greffe de matériel synthétique (Goretex®)soit cathéter à double lumière implantés en sous cutané. La fistule artério-veineuse nécessite plusieurs mois pour se développer, et sa réalisation doit être envisagé "à froid" dès que la clearance de la créatinine est < 25 ml/min. et/ou la créatininémie = 400µmol/l.Toute ponction veineuse au niveau de ce bras sera interdite. Une fistule réalisée correctement et qui fonctionne sans problème pendant les premiers mois peut fonctionner plus de 10 années. Pour plus de détails, voir abord vasculaire.

La dialyse péritonéale nécessite la mise en place d'un cathéter dans la cavité abdominale, et peut être utilisée immédiatement en cas de nécessité, si possible après le 15° jour pour éviter le risque de fuite.

La vaccination contre l'hépatite B sera systématique, débutée dès que la créatinine plasmatique atteint 300µmol/l, car en raison du déficit immunitaire de l'urémique, des protocoles renforcés avec multiples injections de vaccin peuvent être nécessaires. Le protocole recommandé comporte 4 injections de Genhevac® ou Engerix® au mois 0,1,2 et 4; si le titre des anticorps antiHbs est < 50 milliU/ml, une injection supplémentaire est nécessaire, et de toute façon un rappel est indispensable au 12° mois.

L'épuration extra-rénale a trop longtemps été instituée à partir d'une créatininémie > 1000 µmol/l et/ou urée sanguine > 40 mmol/l, stade auquel on notait les complications mettant en jeu la vie du malade : hyperhydratation, oedèmes ne répondant pas aux diurétiques, hypertension sévère ne répondant pas aux médicaments, polyneuropathie, syndrome hémorragique, tous signes précédant de peu le coma urémique avec sa péricardite, sa parotidite, ses convulsions.

2. Transplantation rénale : les candidats à la transplantation rénale doivent être identifiés suffisamment tôt. Les contre-indications absolues sont peu fréquentes, il s'agit des pathologies extra-rénales associées constituant un risque vital per et post-transplantation trop important, ou susceptibles d'évoluer rapidement pour leur propre compte après la greffe :

• cancer évolutif
• sida
• insuffisance cardiaque irréductible
• maladie vasculaire extensive (coronaire, cérébrale, périphérique)
• états psychiatriques

On pourra se reporter au document transplantation du même site.