TRAITEMENT

Troubles hydro-électrolytiques

Ils doivent être contrôlés en priorité et souvent en urgence en raison de leur risques immédiats.

Etat d'hydratation : l'examen clinique est primordial, avec mesure quotidienne du poids et évaluation exacte des entrées et des pertes liquidiennes. Ce bilan doit être complété dans certains cas par la mesure de la pression veineuse centrale et cardiaque droite.

• l'hypovolémie, conséquence de pertes sanguines, gastro-intestinales, cutanées, doit être rapidement corrigée, permettant de prévenir la progression de l'IRA fonctionnelle et d'obtenir une plus rapide restauration de la fonction rénale en cas de nécrose tubulaire aigue. La mesure de la natrémie permet de guider l'apport liquidien, une diminution reflétant un excès d'eau par prise orale intempestive ou perfusion de solutés hypotoniques.
• l'hyperhydratation , avec son risque d'oedème pulmonaire, est le danger principal, dû à un processus infectieux ou surtout à une surcharge liquidienne intempestive. Le furosémide, si le sujet garde une certaine diurèse, peut être utilisé en urgence, précédant la soustraction liquidienne par dialyse à mettre en jeu le plus rapidement possible.

Hyperkaliémie : le risque vital est particulièrement présent en cas de rhabdomyolyse, de chirurgie vasculaire, de nécrose tissulaire. L'hyperkaliémie doit être évaluée en fonction de l'acidose. Son traitement ( cf. hyperkaliémie) comporte l'administration de gluconate de calcium (qui antagonise l'effet de l'hyperkaliémie sur l'excitabilité myocardique), l'association glucose-insuline (l'insuline active la pompe Na,K-ATPase), le bicarbonate surtout utilisé pour contrôler l'acidose (son action sur l'hyperkaliémie est n'est pas immédiate), la stimulation beta-2 adrénergique (l'albuterol peut abaisser la kaliémie de 0,5 mmol/l en 30 minutes), l'administration de kayexalate si le tube digestif est utilisable. Lorsque les modifications de l'ECG apparaissent, et si la kaliémie atteint 7,5mmol/l, le recours à la dialyse est indispensable.

Autres troubles électrolytiques

• acidose métabolique : constante, elle peut être majorée par l'hypercatabolisme, les pertes digestives, une acidose lactique. La perfusion de bicarbonate n'est pas toujours bien tolérée, et la dialyse est le plus souvent nécessaire
• hyperuricémie et hyperphosphatémie, fréquentes dans les syndromes de lyse cellulaire après chimiothérapie, devraient pouvoir être atténuées par les mesures préventives: l'hémodialyse est plus efficace que la dialyse péritonéale pour contrôler une hyperuricémie majeure.

Prévention de la nécrose tubulaire aigue post-ischémique

De nombreux protocoles ont été proposés pour prévenir l'IRA par nécrose tubulaire aigue chez les sujets à risque (chirurgie vasculaire, transplantation rénale), et également pour le traitement de ce type d'IRA déjà installée à condition de pouvoir intervenir à une stade précoce. Trois concepts président à ces tentatives : améliorer l'hémodynamique rénale, préserver la viabilité cellulaire, prévenir ou corriger l'obstruction tubulaire. Mais l'efficacité des différents produits, notée dans les modèles animaux, est loin d'être retrouvée en pathologie humaine.

Mannitol : induisant une diurèse osmotique il facilite l'élimination des débris cellulaire, et à l'échelon cellulaire il peut d'une part préserver la fonction des mitochondries en minimisant l'oedème dû à l'ischémie et d'autre part en inhibant le transport actif au niveau de la branche ascendante de l'anse de Henlé il diminue les besoins en oxygène des cellules de ce segment. Son efficacité clinique n'est pas définitivement prouvée, bien qu'il existe une impression positive en faveur de son utilité chez les malades à risque, ou avant une chimiothérapie ou l'administration d'un produit de contraste. Mais une fois la phase des 48 premières heures passée, l'administration de mannitol ne doit pâs être poursuivie, d'autant que le mannitol à trop fortes doses peut induire des lésions tubulaires de néphrose osmotique.

Furosémide : le furosemide, le plus utilisé des diurétiques de l'anse, améliore le débit de filtration glomérulaire dans les modèles expérimentaux ischémiques, et dans certains modèles impliquant les substances néphrotoxiques. Son mécanisme d'action fait intervenir plusieurs facteurs : * en augmentant l'excrétion des solutés, il diminue le facteur d'obstruction tubulaire; * en limitant la réabsorption du chlore dans l'anse de Henle et réduisant le flux sanguin médullaire, il diminue les besoins énergétiques donc améliore l'oxygénation de la médullaire et prévient l'aggravation des lésions cellulaires; * il diminue ou supprime le rétrocontrôle tubulo-glomérulaire,d'où une augmentation de la filtration glomérulaire; * il stimulerait la production locale de prostaglandines vasodilatatrices en inhibant le catabolisme de la PGE2.

L'action du furosémide est dose-dépendante, et dans les IRA humaines, le furosémide doit être utilisé à "fortes doses", en général 500 mg/24h, en une ou deux injections, parfois 1 gr/24h. L'administration du diurétique, souvent associée à une perfusion de mannitol, ne doit être faite que chez des sujets dont l'hypovolémie a été corrigée, et étroitement surveillés, de manière à éviter certains incidents mentionnés : déplétion volémique et/ou hypokaliémie et alcalose en cas d'administration inconsidérée, très rarement ototoxicité ou néphropathie interstitielle allergique.

L'intérêt de son utilisation a surtout été démontré en prophylaxie, dans des situations à risque : chirurgie cardiovasculaire, syndromes de lyse cellulaire, administration de produits de radio-contraste, et surtout en transplantation rénale : l'injection de 250 mg de furosémide chez le receveur, 15 à 30 minutes avant le déclampage, diminue l'incidence de l'IRA post-greffe, et ce protocole est utilisé en routine dans la plupart des centres. Les résultats sont beaucoup plus controversés pour les IRA constituées : à la phase précoce de l'IRA, au cours des 12-24 premières heures, le diurétique * soit administré à des sujets non oligurique peut aider à maintenir cette diurèse permettant d'éviter l'hémodialyse, * soit de convertir une forme oligurique en non oligurique mais sans éviter le recours à la dialyse, et en général il ne modifie pas la mortalité. La difficulté et le petit nombre d'études contrôlées rend hasardeuse toute affirmation quant à l'efficacité exacte du furosémide. En pratique, on peut retenir que les sujets oliguriques doivent bénéficier du doute et recevoir du furosémide, mais que son utilisation ne doit pas être maintenue s'il n'y a pas de réponse dans les heures qui suivent son administration.

Agents vasoactifs :

• Dopamine : son effet vaso-dilatateur met en jeu une augmentation du débit cardiaque par stimulation des récepteurs beta-adrénergiques et du flux sanguin rénal par stimulation de récepteurs - dopamine; elle augmente l'arrivée d'un diurétique au niveau tubulaire, et le produit a souvent été utilisé en association avec le furosémide, dont elle potentialiserait l'action. Elle est administrée en perfusion IV continue à la dose de 3 gamma/kg/min. Une action favorable a été rapportée au cours des IRA par hémolyse de la malaria, et elle améliorerait la fonction rénale des sujets recevant de la cyclosporine ou encore des malades cancéreux traités par l'interleukine 2. Mais certains effets secondaires (tachycardie, arrythmie, ischémie coronaire) son signalés, et l'absence de données précises quant à son efficacité font que son utilisation en prophylaxie reste discutée, et abandonnée au cours de l'IRA installée.
• Facteur atrial natriurétique : ce peptide diminue les effets de l'angiotensine, inhibe la réabsorption tubulaire de l'eau et du sodium, entraine une vasodilatation de l'artériole afférente et une vasoconstriction de l'artériole efférente, d'où une augmentation de la filtration glomérulaire sans modification du flux sanguin rénal. .Son action est médiée par le même signal intracellulaire que celui intervenant pour le monoxyde d'azote, mettant en jeu la guanylate- cyclase.Son efficacité est démontrée dans les modèles d'IRA expérimentale. Chez l'homme, les premières études concluant à l'efficacité du produit n'ont pas été confirmées. Il est possible que le produit puisse être utile en propylaxie au cours de la chirurgie cardiaque et transplantation rénale. D'autres peptides natriurétiques ont été testés, en particulier l'urodilatine, sans que l'on puisse retenir leur efficacité.

Substances restaurant l'énergie cellulaire :

• antagonistes du calcium : les modèles expérimentaux ont montré leur rôle protecteur vis à vis des effets de l'ischémie rénale, diminuant l'entrée de calcium dans les cellules qui conduit au dysfonctionnement cellulaire, et également en inhibant certains mécanismes à l'origine de la vasoconstriction : action de l'angiotensine II sur les cellules mésangiales avec entrée du calcium et contraction de ces cellules d'où diminution du Kf glomérulaire. . En pathologie humaine, l'intérêt des calcium-bloqueurs peut être admis dans la prévention de l'ischémie post-transplantation, en remarquant que cette action favorable peut faire intervenir un autre mécanisme : diltiazem, verapamil, nicardipine (mais non la nifedipine) augmentent le taux de cyclosporine, donc permettent une meilleur contrôle d'un processus de rejet interférant dans la pathogénie de l'IRA post-greffe.
• antioxydants : du fait de l'action toxiques des radicaux libres, les chélateurs du type glutathion ont été étudiés. L'interprétation des résultats est discutée, peut-être parce que ces produits ont également un effet antiprolifératif qui peut ralentir la régénération tubulaire et masquer un éventuel effet bénéfique.

Facteurs de croissance : l'utilisation de facteurs de croissance pourrait être utile pour stimuler le différenciation et mitoses cellulaires à la phase de récupération post-ischémique. Des essais ont été faits avec l' IGF-1 ( insuline-like growth factor) ou l'EGF (epidermal growth factor), dont les résultats sont évalués comme négatifs.

Agents anti-inflammatoires : l'inhibition des médiateurs de l'inflammation pourrait avoir un effet dans la prévention ou l'amélioration de l'IRA : anticorps anti ICAM-1 ou peptides synthétiques qui inhibent les intégrines sont étudiés expérimentalement.

En résumé, chez les malades vus dans les 24 premières heures d'oligurie, furosémide et mannitol méritent d'être essayés , après avoir vérifié que l'état d'hydratation est normal. En prévention chez les sujets à risque de présenter une IRA post-ischémique, si l'utilisation de la dopamine est abandonnée, celle du furosémide est retenue dans de nombreux centres, surtout en matière de transplantation rénale. Mais le rétablissement d'une hydratation correcte demeure le geste essentiel.

Epuration extrarénale

Elle est nécessaire chez environ 85% des IRA oligo-anuriques et chez 30% des IRA à diurèse conservée. La notion de dialyse prophylactique s'est imposée assez facilement, tant est devenue évidente son efficacité sur les complications de l'IRA: prévention des complications hémorragiques en particulier digestives, diminution de l'incidence et gravité des syndromes septiques, amélioration de la fonction plaquettaire, amélioration de la fonction myocardique, meilleure adaptation aux apports liquidiens nécessités par l'importance de la nutrition protéique et glucidique. La dialyse n'a pas pour but de seulement remplacer la fonction rénale, mais bien d'aider le malade à passer une étape difficile, le concept de "renal support" se substituant à celui traditionnel de "renal replacement".

Les méthodes disponibles sont l'hémodialyse, l' hémofiltration, l'hémodiafiltration, la dialyse péritonéale, et on distingue les méthodes intermittentes ou continues, l'abord vasculaire pouvant être artério-veineux ou veino-veineux. La combinaison de ces différents paramètres offre de nombreuses possibilités thérapeutiques, dont le choix dépend des caractéristiques de chaque malade et de l'entraînement des équipes. En effet, l'épuration extrarénale chez les sujets présentant une IRA ne peut être correctement menée qu'en milieu hautement spécialisé.

Hémodialyse : c'est la méthode la plus utilisée, surtout en post-opératoire et chez les sujets qui présentent un hypercatabolisme. L'amélioration des techniques, l'entraînement du personnel, ont permis de diminuer les effets secondaires indésirables de la méthode : instabilité hémodynamique (du fait d'une déplétion volémique trop brutale, de l'utilisation d'un bain à l'acétate, de l'utilisation de membranes bio-incompatibles), risque hémorragique induit par l'héparine et diminué par l'utilisation d'héparine à bas poids moléculaire, problèmes de l'accès vasculaire résolus par l'amélioration des cathéters (veino-veineux à double lumière). La composition du bain de dialyse, toujours au bicarbonate,doit s'adapter à la situation métabolique du malade : la quantité de potassium varie entre 2 à 3 mmol/l, le sodium est en général supérieur à 140 mmol/l pour éviter le syndrome de déséquilibre avec ses signes neurologiques (dû à un transfert trop rapide des solutés avec baisse de l'osmolalité plasmatique d'où l'oedème cellulaire), la concentration de glucose variant autour de 700 mg/l en fonction de l'état hémodynamique, la teneur en calcium devant tenir compte de l'étiologie (hypocalcémie des rhabdomylyses, hypercalcémie des cancers). L'utilisation de membranes biocompatibles est en général requise.

L'hémodialyse est le plus souvent intermittente, 3-4 heures tous les 2 jours, parfois tous les jours en début de traitement et dans les formes particulièrement sévères. La surface du dialyseur est entre 0,8 à 1,25 m2, avec membrane synthétique, le débit sanguin est de 200 à 250 ml/min, de débit de dialysat de 500 ml/min. L'hémodialyse peut être continue pendant un ou plusieurs jours, le dialyseur étant fait d'une membrane synthétique à haute perméabilité hydraulique avec une surface entre 0,6 et 1 m2.

Hémofiltration : elle permet de diminuer l'instabilité hémodynamique induite par l'hémodialyse, de contrôler en continu la balance hydrique et ionique, de diminuer les risques des anticoagulants, surtout de permettre un apport nutritionnel très important. Elle peut être utilisée en veino-veineux, ce qui est précieux si l'accès artériel est difficile; son inconvénient est de corriger insuffisemment l'hyperkaliémie et l'urée dans les états hypercataboliques. Elle est en général utilisée en continu pendant plusieurs jours, en utilisant un cathéter artériel et veineux, le plus souvent sans pompe, l'hémofiltre ayant une surface entre 0,25 et 0,60 m2. Le liquide qui remplace l'excès d'ultrafiltration est réinjecté directement dans la ligne veineuse de retour. L'hémofiltration peut également être utilisée en intermittence, en supplément de l'hémodialyse, chez les sujets présentant une défaillance multi-organes, l'hémofiltre étant fait d'une membrane synthétique à haute perméabilité hydraulique, d'une surface de 1 à 1,6 m2; le site de réinjection du liquide varie selon les modèles d'hémofiltre

Le choix entre ces différentes méthodes est affaire de centre spécialisé, mais le schéma suivant peut être retenu (B.Canaud) 

Dialyse péritonéale : elle sera prescrite chez les sujets présentant un état hémodynamique instable, un syndrome hémorragique rendant impossible l'utilisation des anticoagulants, un accès vasculaire particulièrement hasardeux. Elle est contre-indiquée en cas de chirurgie abdominale ou d'insuffisance respiratoire. Elle a l'avantage de réaliser une épuration en continu et d'utiliser le même matériel que celui employé pour la dialyse péritonéale continue ambulatoire, donc sans les impératifs d'une unité d'hémodialyse. Mais sa capacité d'épuration est limitée (au maximum 600 ml/h), le maintien de l'équilibre hydroélectrolytique est difficile, elle aggrave la déperdition protidique, et elle crée ses propres complications : infection du liquide péritonéal, complications cardio-pulmonaires, particulièrement redoutables chez ce type de malade.

Nutrition

L'hypercatabolisme et la malnutrition des malades en IRA sont d'importants facteurs de mortalité et morbidité. Les perturbations biochimiques sont nombreuses : outre la destruction des protéines des structures musculaires et une balance protéique négative, on observe une intolérance au glucose et une résistance à l'insuline, un déficit de la lipolyse avec hypertriclyceridémie et taux bas de HDL cholesterol, une élévation d'hormones circulantes (parathormone,hormone de croissance,calcitonine) du fait d'une excrétion rénale diminuée et d'une sécrétion augmentée, un relarguage de protéases et cytokines.

Le contrôle de l'équilibre nutritionnel implique les éléments suivants :

• mise en route précoce d'une alimentation artificielle, dès que l'état clinique est stabilisé et l'équilibre hydro-électrolytique normalisé
• nutrition parentérale, si possible par voie digestive
• l'apport protidique est fait par un mélange d'acides aminés essentiels et non essentiels incluant arginine et histidine. La quantité d'acides aminés est en général de 1,2 à 2 g/kg/j, mais doit être modulée en fonction du taux de génération d'urée
• l'apport calorique est de 50 cal/kg/j, sous forme d'un mélange de glucose et de lipides, l'apport d'insuline étant souvent nécessaire pour maintenir la glycémie < 10 mmol/l
• supplémentation en vitamines et oligo-élements