TRAITEMENT DE L'INFECTION URINAIRE

1. Principes du traitement antimicrobien : ses modalités sont bien connues

• choix d'un antibiotique auquel la bactérie est sensible in vitro. Si on ne dispose pas du résultat d'un antibiogramme, le "traitement empirique"choisira parmi les produits les plus habituellement actifs : ampicilline, trimétoprime-sulfamethoxazole (TMS), nitrofurantoïne, quinolones, et en fonction de la localisation de l'infection : nitrofurantoïne et quinolones étant rapidement excrétés seront plus volontiers utilisés dans l'infection basse, les produits à fortes concentrations sanguine (ampicilline, céphalosporines) dans les infections parenchymateuses
• les résultats de l'antibiogramme doivent tenir compte de la situation particulière de l'infection urinaire: dans la pratique courante, les bactéries sont classées en "sensibles", "intermédiaires", "résistantes", en se référant aux concentrations obtenues dans le sérum, et non dans les urines, alors que les concentrations urinaires des produits habituellement utilisés pour traiter une infection urinaire sont beaucoup plus élevées. L'utilisation de disques spécifiques dont la charge beaucoup plus élevée reflète la concentration atteignable dans les urines est proposée pour les molécules classées sous la rubrique "antiseptiques " urinaires, mais pas pour les antibiotiques systémiques; parmi ces derniers, pour les molécules fortement concentrées dans les urines, la catégorie "intermédiaire" a été appelée "modérément sensible".
• les résultats de l'antibiogramme doivent être utilisés en tenant compte de la situation clinique. Des concentrations urinaires sub-inhibitrices d'un produit comme l'ampicilline peuvent être efficaces dans l'ITU basse non compliquée, car elles sont capables de diminuer le nombres de bactéries et leur capacité d'adhérence à l'uroépithélium. Inversement, dans les cas d'ITU "compliquée", par exemple lithiase ou cathétérisme, des posologies actives in vitro se soldent par des échecs thérapeutiques : à la population bactérienne adhérente à la muqueuse vésicale et très sensible aux antibiotiques s'oppose la population adhérente au corps étranger, séquestrée sous une couche de glycocalyx très résistante, et l'antibiogramme qui n'étudie que la population bactérienne libre surévalue l'activité du produit.
• prise en compte des effets indésirables du produit : avant tout toxicité rénale en cas d'insuffisance rénale en suivant les règles connues d'adaptation des doses au taux de créatininémie, mais aussi manifestations cutanées des quinolones, des sulfamides
• les échecs du traitement sont rarement dus à l'émergence de souches résistantes, sachant qu'en cas d'insuffisance rénale l'excrétion du produit peut être trop faible. C'est surtout le problème de la résistance plasmidique engendrée par la diffusion des produits, de nombreuses études ayant montré la progressive diminution du pourcentage de bactéries sensibles à tel ou tel produit. Par exemple la résistance de E.coli au TMS est passée de 9% en 1992 à 18% en 1996.De même, la résistance, toutes bactéries comprises, est passée pour l'ampiciline de 28% en 1987 à 43% en 1995, et celle des céphalosporines de 1° génération de 19% à 40%. Le recours à des médicaments plus anciens qui ont accru leur pourcentage de bactéries sensibles du fait d'un faible usage est un moyen de contrer cette évolution. L'émergence de nouveaux médicaments efficaces est une autre réponse à ce phénomène inquiétant.
• classer les récidives, fréquentes, en 2 catégories :
  • rechute (relapse) avec le même agent pathogène; le traitement antérieur a été inefficace, suggérant qu'il existe un foyer infectant séquestré, donc une atteinte plus probable du rein ou de la prostate; cette rechute survient précocement, au cours du premier mois après l'arrêt du traitement
  • réinfection, avec un autre agent pathogène (ou un E.coli d'un sérotype différent); la réinfection se fait à partir du réservoir naturel, l'intestin, et fait intervenir les facteurs favorisants connus (contamination périnéale, diminution des moyens de défense, etc...) et fréquemment une pathologie intestinale avec épisodes de diarrhée sur fond de constipation pouvant être aggravée par les antibiotiques.

2. Traitement de la cystite aigue : le traitement empirique utilisera nitrofurantoïne ou fluoroquinolones, voire TMS. L'usage, longtemps conseillé, de l'ampicilline n'est plus recommandé dans le traitement "empirique"de la cystite aigue, en raison d'1/3 de souches résistantes rapporté par certaines études. La durée du traitement est passée de 7 à3 jours et, aux doses thérapeutiques usuelles, la guérison sera rapidement obtenue dans 90% des cas vus en pratique de ville.

Le traitement "court", limité à une dose sur 24 heures, semble donner des résultats identiques, avec de nombreux avantages : moins d'altération de la flore fécale, moins d'effets secondaires, facilité de prescription sans problèmes d'adhérence au traitement, moindre coût, enfin suspicion d'une IU "compliquée" si ce traitement court échoue.

La conduite pratique du traitement de la cystite aigue est donc la suivante : examen cytobactériologique des urines, et sans en attendre les résultats, prise unique du produit. La patiente devra être revue dans un délai d'une semaine, et si les symptômes persistent, un nouvel examen d'urines avec recherche de Chlamydiae devra être demandé. Il y alors plusieurs possibilités :

• la bactérie était résistante d'emblée, et un nouvel antibiotique sera utilisé
• la bactérie a disparu, mais une pyurie persiste, suggérant une infection à Chlamydiae, à confirmer par l'examen demandé, et à traiter par un macrolide
• l'examen ne montre ni bactériurie, ni pyurie : c'est le cas des syndromes urétraux sans cause infectieuse et, sous réserve d'un examen gynécologique complet, la malade relève des antalgiques urinaires, peut-être des tranquillisants

Traitement des récidives de la catégorie réinfection : pour définir l'IU récidivante, il n'existe pas de délimitation précise du délai qui sépare chaque poussée infectieuse, mais le profil de 3 récidives sur une période de 12 mois est en général retenu. De nombreux travaux ont montré l'intérêt des traitements prophylactiques, c'est à dire éradication de la bactérie par une traitement traditionnel de 3 jours, puis prescription quotidienne, sur une très longue période (minimum 6 mois) à une posologie faible, 1/4 de la dose thérapeutique. Par exemple le soir au coucher :

Le risque de voir émerger des souches résistantes avec ces faibles posologies est minime, pas plus important qu'avec les posologies habituelles. L'explication de l'efficacité du traitement est double : d'une part les prélèvements bactériologiques réalisés au niveau du rectum, du vagin et de l'urètre chez les femmes traitées au TMS ont montré la disparition de E.coli dans 95% des cas, le traitement prophylactique agissant donc par la stérilisation du réservoir naturel des récidives; d'autre part le produit a une action antibactérienne, même à faible concentration dans la colonne d'urine: en dehors de la diminution de la population bactérienne, ces concentrations faibles diminuent la capacité d'adhérence à l'uroépithélium, ceci étant en particulier vrai pour les ß-lactamines. Enfin, l'efficacité de ce type de traitement s'accompagne d'une réduction du coût : on a calculé que sur une année le traitement prophylactique revenait moins cher que le traitement ponctuel de trois crises de cystites aigues, avec leurs explorations habituelles, sur la même période. Malheureusement, les récidives surviennent dans la moitié des cas dans les six mois qui suivent l'arrêt du traitement: mais il s'agit alors le plus souvent de rechutes, suggérant la persistance d'un foyer infectant nécessitant un nouveau bilan.

De toute façon, on essaiera de corriger les traditionnels facteurs favorisants : * des affections gynécologiques (vaginites, cystocèle, prolapsus utérin), * des modes vestimentaires (macération cutanée entraînée par certains sous vêtements, pantalons trop serrés, vêtements de cuir...), * d'une hygiène corporelle défectueuse (l'essuyage doit se faire d'avant en arrière), * des troubles digestifs avec constipation diarrhées, colite spasmodique.

3. Prostatite : le traitement des prostatites aigues ou chroniques est caractérisé par le fait que les médicaments passent difficilement dans le tissu prostatique. Chez le sujet normal, il existe une barrière entre le stroma de la glande et la microcirculation; un produit médicamenteux pénètrera par diffusion passive, et les médicaments efficaces seront ceux non liés aux protéines et lipophiles. Au cours des prostatites, il semble heureusement que les phénomènes inflammatoires favoriseraient plutôt le passage des médicaments.

• Prostatite aigue : traitement de 4 à 6 semaines, en utilisant les produits adaptés à la bactérie :
  • Gram - : TMS ou surtout fluoroquinolones : ciprofloxacine( Ciflox ® 500 mg x 2/j ), ou ofloxacine (Oflocet ® 200 mg x 2/j). Si l'intensité des signes a justifié une hospitalisation, le traitement se fera par voie parentérale, en associant volontiers un aminoglycoside.
  • Gram + : ampicilline ou amoxycilline en cas d'enterocoques, cephalosporine en cas de staphylocoque

On associera des antiinflammatoires non stéroidiens pour soulager les douleurs et favoriser la décroissance de l'inflammation. Un examen bactériologique des urines sera fait au 7° jour, et s'il est normal la guérison, à condition de continuer les antibiotiques au minimum 4 semaines, est vraisemblable.

• Prostatite chronique : TMS, et surtout fluroquinolones, seront prescrits pendant 12 semaines, entrainant 70% de guérison. Tous les autres antibiotiques sont inefficaces, sauf peut-être la doxycycline.
  • L'infection à Chlamydiae est traitée soit par des cyclines (doxycycline 200 mg/j, ou minocycline 100 mg/j) ou par des macrolides (érythromycine 1g/j, azithromycine 1g/j en une seule dose).En cas d'échec, on prescrira azithromycine 250mg/j x 10 jours. Si aucun élément infectieux n' a été isolé, s'il s'agit donc d'une "prostatite abactérienne", un traitement identique sera quand même tenté pendant 15 jours.

4. Pyélonéphrite aigue : le traitement "empirique", avant d'avoir reçu le résultat de l'examen bactériologique, utilisera les fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine), et non pas le TMS ou l'ampicilline en raison de leur résistance possible. De même, la nitrofurantoïne n'est pas utilisée en raison d'un taux tissulaire insuffisant. L'apyréxie, la disparition des signes fonctionnels doivent être obtenues en 3 jours. En l'absence de facteurs de risque, le traitement peut se faire à domicile, une non réponse devant conduire à des examens radiologiques complémentaires. S'il s'agit d'une infection urinaire "compliquée", le malade devra être hospitalisé, et on associera par voie parentérale fluoroquinolones et aminoglycosides, ou une céphalosporine de 3° génération. La durée du traitement a été discutée. On a montré qu'un traitement de 2 semaines était aussi efficace que le traitement habituellement recommandé de 6 semaines, avec moins d'effets secondaires.

4. Infection urinaire et grossesse : toute infection urinaire, symptomatique ou non, doit être traitée pendant 7 à 14 jours, avec contrôle urinaire 1 à 2 semaines après la fin du traitement, et répété tous les mois jusqu'au 3° mois après l'accouchement. L'hospitalisation s'impose en cas de pyélonéphrite aigue.  La plupart des médicaments utilisés pour traiter l'ITU passent la barrière placentaire. En pratique, ampicilline, amoxycilline, céphalosporines, qui ne présentent aucun risque pour le foetus, seront à utiliser en première intention. Les sulfamides (dont le sulfaméthoxazole du TMS) sont à éviter au cours des premiers mois en raison de dysmorphie oro-faciale observée chez l'animal, et en fin de grossesse car ils peuvent entraîner une hémolyse et un ictère nucléaire. La nitrofurantoïne ne sera pas utilisée en fin de grossesse en raison d'un risque d'hémolyse. Le risque d'oto-toxicité des aminosides restreint leur utilisation au cas de pyélonéphrite sévère et résistante. L'utilisation des fluoroquinolones, sous réserve d'études épidémiologiques plus précises, est déconseillée en raison d'un éventuel risque articulaire pour le foetus.

5. Infection urinaire et cathétérisme : malgré les règles très strictes de pose et de surveillance d'un matériel perfectionné, l'infection est constante lorsque le cathéterisme est mis en place pour une longue période, de type sonde à demeure. Si une surveillance bactériologique est nécessaire pour pouvoir intervenir efficacement en cas de symptômes, pyélonéphrite et septicémie, en revanche traiter une infection asymptomatique sur sonde à demeure est inutile et risque de sélectionner des bactéries résistantes. Par contre, lorsque un cathétérisme n'est utilisé que pour une brève période, en particulier en post-opératoire, une antibiothérapie prophylactique peut être prescrite et maintenue quelques jours après l'ablation du cathéter et contrôle bactériologique.

6. Bactériurie asymptomatique : elle ne doit être traitée que chez les sujets à risque.

7. Mesures d'appoint : le renouvellement rapide de l'urine diminue la multiplication microbienne, d'où l'utilité des boissons abondantes réparties dans la journée. Dans la mesure du possible, les facteurs favorisants (hygiène périnéale, etc) seront modifiés.

Les variations du pH urinaire peuvent influencer la croissance des bactéries : celle d'E.coli est inhibée à des pH< 5 ou > 7,5; et des agents acidifiants étaient utilisés avant l'ère des antibiotiques. L'activité de ces derniers peut varier in vitro, et également in vivo, selon le pH : par exemple l'actitivé de l'érythromycine est accrue par l'alcalinisation. Ce paramètre n'est plus guère utilisé.

La vaccination est-elle possible ? Chez le singe, la vaccination avec des souches d'E.coli riches en P fimbriae empêche la survenue de pyélonéphrites; aucune application humaine ne semble être en vue. Dans une autre voie de recherche, l'utilisation d'immunostimulants destinés à exalter la production d'anticorps (IgA sécrétoire en particulier) s'est révélée efficace expérimentalement; aucune étude contrôlée n'a été publiée chez l'homme.