SITUATIONS A RISQUE

Les risques de l'ITU sont schématiquement de deux types: d'une part risques infectieux avec complications locales (abcès prostatique, pyélonéphrite, pyonéphrose, nécrose papillaire chez le diabétique) ou générales (septicémie, choc infectieux, insuffisance rénale aigue),d'autre part risque d'atteinte du parenchyme rénal et d'évolution vers l'insuffisance rénale chronique. La présence d'un facteur de risque, dont la liste est longue, fait passer l'infection urinaire du rang d'une infection sans gravité, sans complication potentielle, à celui d'une infection "compliquée".

On notera que beaucoup de ces catégories à risque correspondent à la situation où il existe un obstacle à l'écoulement normal de l'urine, imposant des investigations radiologiques.

Grossesse : on retrouve en début de grossesse le même pourcentage d'ITU latentes que chez les femmes non enceintes, c'est à dire 5%. Mais la moitié d'entre elles développeront une infection symptomatique, et 30% une pyélonéphrite aigue potentiellement sévère (risque de septicémie et mort de l'enfant in utero). Ce risque justifie la détection systématique de l'infection urinaire au cours de la grossesse et son traite

De très nombreux travaux ont essayé de prouver une corrélation entrée bactériurie asymptomatique et risque maternel : les résultats ne sont pas toujours significatifs, mais il existerait une "tendance" à relier la bactériurie avec la survenue d'une hypertension artérielle, d'une anémie, d'une toxémie gravidique. La relation bactériurie-risque foetal a été encore plus analysée : bien qu'à la limite de la signification statistique, on doit retenir une liaison entre bactériurie et prématurité, hypotrophie, mortalité périnatale.

L'extrême difficulté de ces études ne provient pas du très grand nombre de patientes à étudier, ce qui a été fait, mais plutôt de l'interférence de nombreux autres facteurs très importants, surtout raciaux et économiques. Mais une fois encore, le risque certain de pyélonéphrite, et le risque probable de morbidité périnatale, rendent indispensable la détection et le traitement de l'infection urinaire au cours de la grossesse.

Diabète sucré: contrairement à une idée longtemps admise, l'infection urinaire n'est pas plus fréquente chez le diabétique que dans une population contrôle. En revanche, l'ITU revêt chez le diabétique une plus grande sévérité : l'atteinte rénale (pyélonéphrite, nécrose papillaire) est plus fréquente, le diabétique se comportant comme un malade avec un obstacle du fait des troubles de l'évacuation de l'urine secondaires à l'angiopahtie et à la neuropathie diabétiques.

Cathétérisme et infections nosocomiales: l'infection urinaire est la plus fréquente (40%) des infections intra-hospitalières; elle majore la durée de séjour de 1 à 4 jours, et son coût a été chiffré à 500 euros. Le cathétérisme urétral en est le facteur déclanchant. L'incidence de l'infection urinaire est de 0,5% à 5% après un cathétérisme isolé; s'il est laissé en place, 95% des sujets ayant un système ouvert de cathétérisme sont infectés à partir du 3° jour, 50% s'il s'agit d'un système fermé; le risque de développer une bactériurie est de 3% à 10% pour chaque jour de cathétérisme. Klebsiella, différentes espèces de Proteus sont notées, et surtout Pseudomonas et Serratia apparaissent.

Outre le risque de diffusion de l'infection nosocomiale, ces patients sont soumis à un risque de septicémie avec choc : certaines morts "paisibles" de vieillards porteurs d'une sonde pourraient être dues à des chocs Gram -.

La prévention repose sur l'adage "pas de cathétérisme, pas d'infection", avec utilisation d'étuis péniens et de changes complets anatomiques. Si le cathétérisme est indispensable,en particulier en post-opératoire, il faut respecter les protocoles écrits d'asepsie (lavage des mains, gants, champs stériles, toilette avec antiseptiques), utiliser des systèmes clos, proscrire les déconnections, maintenir la poche de drainage déclive par rapport à la vessie, entretenir une diurèse abondante, faire la toilette périnéale avec du savon alcalin; une antibiothérapie prophylactique peut être utilisée éventuellement, mais compte tenu de son risque de sélectionner des souches résistantes, elle ne devra pas dépasser une semaine. Il faut abolir les lavages de vessie avec antiseptiques ou antibiotiques, de même que l'introduction d'antiseptiques dans la poche. Le cathéter doit être remplacé s'il fonctionne mal (ne pas effectuer de tentatives de désobstruction) et quand le système de drainage est contaminé à cause d'une fuite et d'une déconnection des tuyaux.